アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎角骨折に対するプレート固定時に、ミニプレート 1 枚による固定（外斜線部への口腔内アプローチ） よりも、ミニプレート 2 枚による固定（経頬的アプローチ）を行うべきか？

下顎角骨折患者に対する観血的整復固定時において、ミニプレート１枚による固定（外斜線部への口腔 内アプローチ）に代えて、ミニプレート２枚による固定（経頬的アプローチ）は行わないことを弱く推奨する。。患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や顔貌所見、追加 処置、合併症があり、咬合の復位については両群間で有意差が認められなかった。顔貌所見についてはミニプレ ート２枚群のみ経頬的な手技のため、顔面の瘢痕を２名で認めた。追加処置については、ミニプレート１枚群で は３名で、ミニプレート２枚群では４名で感染などにより術後早期のプレート除去を行っていたが、両群間で有 意差は認めなかった。害（合併症）については、ミニプレート１枚群では 23 名で、咬合不整、感染、麻痺、プ レート除去、顎間固定の追加を認めており、ミニプレート２枚群では 15 名で咬合不整、感染、麻痺、頬部瘢痕、 プレート除去、顎間固定の追加を認めたが、両群間で有意差は認めなかった。 診療ガイドラインパネル会議では、両群間で差がないのであれば経頬的アプローチの選択は行わないとの意見 があった。論文によってミニプレートに使用するスクリューの数が異なっており、比較が困難であった。入院期 間の短縮につながるならば 2 枚の使用も考慮すべきとの意見があった。症例により、ミニプレート２枚を口腔内 アプローチなどによって使用する場合もあると注意に記載することになった。 

 

成人の変位を伴う片側下顎骨関節突起骨折患者に、非観血的治療より観血的治療を行うべきか？

成人の変位を伴う片側下顎骨関節突起骨折患者に、非観血的治療より観血的治療を行うことを弱く推奨 する。 両側の場合は観血的治療が選択されることが多いが、片側の場合は観血的治療と非観血的治療の選択の議論が 行われている。Choi らによると、従来は非観血的治療が主流であったが、最近では観血的治療が行われるように なってきたとしている。これは Kyzas らのシステマティックレビューからもその傾向がうかがえた 。特に内視鏡下でのプレート固定のための手術器具の開発により、より侵襲の小さな状況での手術 が可能となってきた。たとえば、今回はインドの論文が多かったが、インドでの背景として治療後の経過観察の 期間（顎間固定は治療自体の期間）が長いことは、生活を脅かす要因となるかもしれない。また、欧米でも治療 期間の短縮が大きなテーマである。一方、顎関節突起の部位に関する用語に統一性がなく、同じ用語でも若干違 う部位を示していた。本 CQ では、基部から関節包外までを対象とし、関節包内は対象外とした。 ランダム比較試験の 4 論文ならびに既存のシステマティックレビューに記載されてあったデータに基づいて、
メタ分析を行い、エビデンスプロファイルを作成した。いずれの論文のバイアスのリスクは、ブラインドが行わ れてないなど深刻な問題があり、症例数も少なく精確性に深刻な問題があった。 結果のうち、機能回復に関するものはいずれも観血的治療が良好な結果であった。しかし、その効果の大きさ は小さく、いずれも代替のアウトカムであった。また、神経麻痺（顔面神経）の程度や範囲が不明ではあるが観 血的治療（手術的治療）でわずかに存在したが（5.6％）、非観血的治療では存在しなかった。その麻痺は今回の システマティックレビューならびに合併症をテーマとした論文では、一過性であることがほとんど であることが確認された。しかし、他の合併症の報告である Bouchard らによると、観血的治療118 例中 1 例が永久麻痺であったと報告している。 今回の観血的治療は口腔外アプローチのため顔面の傷跡が残るが、著明な瘢痕が生じた症例はこれらの研究内 では 1 例のみであった。また、多くのアプローチでは髪の毛に隠れるなどのため、目立つこ とはないとされている。 最近では、顔面に傷跡が残らない口腔内の切開による内視鏡などを使用した観血的治療も行われている。口腔 内切開によるアプローチでは顔面神経に直接障害を及ぼすことがないものの、器具の圧迫によると考えられる一 過性の顔面神経の麻痺の報告もある。さらに、三叉神経第 III 枝の障害による下唇の知覚鈍麻の報 告もある。 治療に対する負担としては、観血的治療では全身麻酔等に関する負担が考えられ、非観血的治療では、顎間固 定の期間を 3-4 週間必要とする。この顎間固定の期間中は通常の食事は不可能であり、いわゆる経管栄養剤を咬 合している歯の隙間より飲むこととなり、その負担は大きいと想定される。一方、観血的治療では顎間固定の期 間は長くても数日となるため、負担が軽減されると推定される。 診療ガイドラインパネル会議では顎間固定に対しての意見が多くだされた。顎間固定でも、ゴムの場合、ワイ ヤーの場合、矯正ブラケットを使用している場合、IMF スクリューを利用した場合などで、医療消費者の負担の 程度にばらつきがあった。そして、顎間固定による咬合の安定化も指摘された。 一方、手術を受けずに良好な経過を得た症例の紹介がなされた。さらに、骨の変位がおこったまま治癒するの でなく、しっかりと元通りに戻して欲しいことを望む患者もいるのではないかとの意見もあった。よって、医療 消費者の負担・好みに関するばらつきが大きかった。観血的治療では、顔面運動麻痺（顔面神経：麻痺の程度や 範囲は一定でない）やフライ症候群の可能性があることを考慮すべきであるとの意見があった。投票の結果は、 １回目の投票で観血的治療を弱く推奨すると決定されたが、医療消費者からは手術を希望しない場合もあること を注意に入れるべきとの意見がだされた。そして、医療提供者からは非観血的治療を積極的に行う者もいること が指摘された。 最後にシステマティックレビューが存在したものの、重大なアウトカムである整復・修復の状況のエビデンス が存在しなかったので、推奨そのものをなくすとする強い意見があった。また、本推奨文で一律に本診療ガイド ラインが観血的治療を推奨しているのではないことに注意して欲しい。
 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎骨骨折に対するプレート固定時において、チタン製プレートよりチタン製ロッキングプレートを使用するか？

下顎骨骨折患者において、チタン製プレートまたは、チタン製ロッキングプレートのどちらを使用して もよい。 患者に直接関係するアウトカムの評価がほとんど存在しなかった。臨床 に関係するいずれのアウトカムにおいても、２群間で効果の差がほとんどなかった。 また、害（合併症など）に関しても、差がなかった。チタン製プレートで１例のみ不正咬合で追加処置が必要 であった。 診療ガイドラインパネル会議では、選択基準が明確でない、手術時間が短縮できるならばロッキングプレート でも良いかもしれないが、術者の慣れの問題の方が大きいのではないかとの意見もあった。議論の中でほとんど のパネリストが、本 CQ に対しては投票に「どちらを使用してもよい」を加えるべきだという意見となった。 

 

下顎骨骨折に対するプレート固定において、チタン製プレートの代わりに吸収性プレートを使用するか？

下顎骨骨折に対するプレート固定において、チタン製プレートの代わりに吸収性プレートを使用しない ことを弱く推奨する。 Bhatt らの研究については 2 か月時点でのデータが欠落していたため、本報告においては術後 1 か月時点での評価を中心に検証した。患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処置、疼痛、 合併症があり、咬合の復位や疼痛については２群間で有意差が認められなかった。追加処置として、プレート除 去はチタン製プレート群でのみ 10 名で実施され、追加顎間固定はチタン製プレート群で 2 名、吸収性プレート 群の 3 名に実施されていた。また、両群とも 2 例ずつ創部の再縫合が実施されていた。一方、害（合併症）につ いてはプレート露出、麻痺、骨片の異常可動性、軟組織治癒不全、感染が挙げられ、チタン製プレート群では 25 例、吸収性プレート群では 38 例であり、有意に吸収性プレート群で合併症を多く認めた。また、術中の合併症としてチタン製プレート群では 4 例でスクリューのゆるみ、吸収性プレート群では 29 例でスクリューおよびプ レートの破損とゆるみを認めた。 診療ガイドラインパネル会議では、医療消費者から吸収性プレートでは、生体内で吸収することの嫌悪感に加 えて治療終了時点が明確でないことが好ましくないなどの意見があった。専門家からは、プレート除去術の 2 回 目手術を行わないメリットもあるため、両方の治療法を医療消費者に提供すべきとの意見もあった。CQ に粉砕骨 折を想定していないことを明確にするために、下顎骨骨折の定義を明確にすることになった。臨床的効果に差が ないが、吸収性プレートの方で、害（感染）の報告があったことより、その適応症を厳密にする必要があると思 われ、本診療ガイドラインパネル委員会は吸収性プレートを使用しないことを弱く推奨するとの結論となった。 ただし、プレート除去術（2 回目の手術）を希望しない場合は、適応症を充分に検討した上で吸収性プレートを 使用しても良いという意見も出された。
 

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本糖尿病学会から出されている
「糖尿病診療ガイドライン２０１９」を読んでいます。

１型糖尿病と２型糖尿病では関与の違いが知られている。１型糖尿病では高血圧は神経障害の最も強い予想因子であり、高血圧の存在は６年間の神経障害発症の相対的リスクを約４倍にすることが報告されている。収縮期高血圧の存在は年齢糖尿病の時期　および代謝制御の調節を調整しても神経障害の独立した予想因子であることを報告している。一方　２型糖尿病での高血圧と神経障害の関係は「明確ではない。厳密な血圧コントロールは糖尿病神経障害の悪化を軽減していない。

高血圧は糖尿病による網膜血管内皮障害を助長し網膜血管の血流調整機構の障害や内皮細胞障害の進展による血管内皮増殖因子活性の上昇などを介して網膜症を進行させる。糖尿病網膜症の疫学研究であるでは網膜症がないことが確認された２型糖尿病病４７５８人を罹病１６年後まで追跡し、重度の非増殖性　増殖性網膜症の診断をエンドポイントまで解析した。この間　延べ５万回の眼底検査が実施され　追跡終了までに重度の非増殖性　増殖性網膜症の発表は１００人で認められた。一般に１型糖尿病では高血圧症はミクロアルブミン尿症または明白な腎症を持つ患者に認められ　デンマークの断面研究では　タンパク尿のない１型糖尿病患者で高血圧の頻度は一般人口４，４パーセントに対して３，９パーセントであった。２型糖尿病では高血圧症は腎臓病に先駆けて存在する。耐糖能異常と高血圧症のため共通のリスクファクター肥満など共通であることが知られている。すでに新しく診断されたたんぱく尿なしの２型糖尿病の５８パーセントあ高血圧症であり　他の研究では７０％だった。高血圧発症は腎機能低下には関与するが糖尿病罹患機関には関与しないことが知られている。上記のようにアルブミン尿は２型糖尿病よりも１型糖尿病で高血圧に先行するが、両病型とも腎機能の悪化はさらに血圧上昇に関与する。

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本糖尿病学会から出されている
「糖尿病診療ガイドライン２０１９」を読んでいます。

 

糖尿病に合併した高血圧は大血管症のリスクファクターか？

糖尿病と高血圧は　いづれも動脈硬化による血管疾患の確立したリスクファクターであり、糖尿病に高血圧が合併すると大血管疾患の発症頻度が増加し、予後が悪化する。

国内外の疫学研究から糖尿病患者では非糖尿病患者に比べて高血圧患者でも糖尿病の頻度は非高血圧に比べて高いことが報告されている。また１型糖尿病および２型糖尿病で高血圧が合併すると大血管疾患症および死亡のリスクが上昇することが支持されている。MRFITはアメリカ男性３４万人をへいきん１２年間追跡した観察研究であるが大血管疾患死亡率は糖尿病群に比べて３，７倍高く　糖尿病症例で脂肪値、喫煙などと独立して追跡開始時の収縮期血圧は大血管疾患死の有害な予知要因であった。日本のデターは日本の一般住民を対象としたコホート研究であるが　追跡開始時の糖尿病者では血圧値が高いほど　大血管疾患死の絶対的リスクが増加することを報告している。日本人コホートを含む環太平洋の３９万人を解析したmetaアナリスであるが　糖尿病症例では上昇するに伴い大血管疾患死亡は１８％増加することが示されている。２型糖尿病における高血圧症例を非厳格昇圧療法と厳格降圧療法に割り付け平均１０，５年間追跡した介入研究であるが、大血管および毛細血管症の発生率は追跡完了までの上昇とともに増加し、優位に増加することが明らかになっている。

 

糖尿病に合併した高血圧は細小血管症のリスクファクターか？

糖尿病に合併した高血圧は糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病腎症など細小血管症のリスクファクターである。高血圧が糖尿病神経障害、糖尿病網膜症、糖尿病腎症など細小血管症のリスクファクターとなることが１型糖尿病、２型糖尿病ともに報告されている。

高血圧は糖尿病神経障害の危険要因であることが知られている。

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯周病学会から出されている
「歯周病患者における再生治療のガイドライン」を読んでいます。

 

歯周病の診断基準

歯周炎の進行に伴う歯周組織の欠損は、臨床的にはアタッチメントロス、プロービングデプスの増加、 エックス線写真上の骨量減少として表れる。この欠損に対する再生治療の目標は、喪失した歯周組織が以 前と同様の組織で再構築し機能させることであり、具体的には歯槽骨、セメント質および歯根膜などの失 われた歯周組織を再生させることである。 　歯周組織再生治療後の評価は、実施した再生治療の成否を歯科医師自らが判断するため、また患者に対 してモチベーションを維持させるための重要な資料となり得る。 　本邦において歯周組織再生治療による歯周組織の再生を日常診療で評価する基準は定められていない が、2011年に厚生労働省より発出された「歯周組織治療用細胞シートに関する評価指標 」には、歯周 組織破壊を伴う歯周疾患（歯周炎）等の治療を目的として適用される歯周組織治療用細胞シートを用い た歯周組織再生治療の有効性に関する評価指標が示されている。また、1996年に発行された「Consensus Report Periodontal Regeneration Around Natural Teeth3）」では臨床的評価に関する推奨事項が合意さ れており、その内容は「歯周組織治療用細胞シートに関する評価指標」でも参考にされ、網羅されている。 　以上のことから、本邦において歯周組織再生治療による歯周組織の再生を日常診療で評価する場合には、 厚生労働省より発出された「歯周組織治療用細胞シートに関する評価指標」を参考にすることを推奨する。

 

測定項目

アメリカ歯周病学会のコンセンサスレポートなどを参考にする。歯周組織再生治療の目標は歯周組織付 着器官を再生させることであり、臨床的には、骨欠損がどれだけ新生骨で満たされたか、あるいは、臨床 的アタッチメントの獲得がどれだけ認められたかを評価する必要がある。ただし、通常行われる組織付着 療法においても上皮性付着を含む臨床的アタッチメントの獲得が認められるため、歯槽骨レベルの改善を 主要な評価項目に設定して対照群と比較することが推奨される。