アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯周病学会から発表されている

「 歯周病の検査・診断・治療計画の指針 」　を勉強しています。

ガイドラインの中の大切な内容をまとめながら、ブログに残していきたいと思います。

従来の歯周基本治療では，重度進行性の歯周炎に対して，治療効果が限られたものであることが示されている．
一方，経口抗菌療法が従来の治療法と併用されているが，その治療効果 については，
必ずしも一致した結論が得られていない．
2004 年までのシステマティックレ ビューやコンセンサスレポートによれば，歯周治療における経口抗菌療法は，
特に侵襲性歯周 炎や重度慢性歯周炎患者の深いポケット（PD 6 mm 以上）に対して
臨床的改善効果が期待できることが示されてきた2～4）．
しかしながら，経口抗菌療法を歯周治療に応用する際の疑問として以下の点が指摘されている5）．
1 どのような患者に経口抗菌療法を行うべきか？
2 どのような抗菌薬あるいはその組み合わせが有効か？
3 適切な抗菌薬の投与量，投与期間，投与時期について
4 誤った薬剤の使用による治療反応性の低下について
5 抗菌薬投与の副作用や耐性菌の増加について である．
ここでは，歯周基本治療における経口抗菌療法の適応症と適応時期および臨床的効果 を中心に，
2007 年までに報告されているランダム化比較試験を主とした臨床研究報告と
システ マティックレビューにコンセンサスレポートや総説を加えて，上記の疑問に関する見解を示す

経口抗菌療法の適応症と期待される臨床的効果 　従来の歯周基本治療で反応性が良好な歯周炎に対しては，
経口抗菌療法の付加的臨床効果は あまり期待できない．
一方，治療反応性（深いポケットにおける PD 減少効果，部位率の減少 効果，プロービング時の出血の減少効果など）が
不良な重度広汎型の歯周炎症例（歯周病原細 菌の感染を伴う深いポケットの部位率が
20～30％以上の慢性および侵襲性歯周炎患者）および 喫煙，血糖コントロール不良，
冠動脈疾患を有する中等度から重度歯周炎患者に対する細菌検 査に基づいた経口抗菌療法の応用は，
臨床的に有意な改善効果が認められている．
期待される治療効果は，深いポケットの 1 mm 程度の付加的減少やその部位率の 20～30％程度の付加

経口抗菌療法の EBM（evidence－based medicine）

臨床質問：歯周基本治療において経口抗菌療法は臨床的に有効か？
歯周病原細菌の感染を伴う重度広汎型歯周炎患者の深いポケットに対して従来の歯周基本治療
（プラークコントロール，スケーリング，ルートプレーニング）に加えて，
経口抗菌療法（テトラサイクイン系，マクロライド系，ペニシリン系）を併用することにより，
臨床的 および細菌学的に付加的な改善効果が期待できる．
このことから，歯周基本治療において従来の治療法に加えて感染の診断に基づいて経口抗菌療 法を用いることが検討されるべきである．

歯周基本治療
的減少および細菌学的効果の持続などである．
最近のランダム化比較試験研究では，広汎 型侵襲性歯周炎患者を対象とした経口抗菌療法の有効性が評価されているが，
侵襲性歯 周炎と慢性歯周炎での臨床的効果の差異を示した報告はなく，
病態による診断分類が経口抗菌 療法の選択基準とはならない．
広汎型重度歯周炎，従来の治療法に対する治療反応性不良 部位を多く有する症例に対しては，
経口抗菌療法の有効性が示唆されている．
喫煙患者に対しては，抗菌療法を併用することにより，
非喫煙患者および禁煙患者と同程度の臨床および 細菌学的効果が期待できる．
血糖コントロールが不良な糖尿病患者に対しては，抗菌療法の 併用が血糖コントロールの改善に有効と考えられているが，
従来の治療法と比較して有意な差 異は認められていない．
また，重度歯周炎患者に対して，抗菌療法を併用することにより全身 的炎症状態が改善し，
冠動脈疾患の発症リスクを低下させる可能性が報告されている

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歯周治療の進め方

治療方針
歯周病患者の全体的治療方針は，以下の項目を考慮して決定する．

➀緊急・主訴の診断と対応
急速な骨吸収を進行させる急性炎症の有無を診断し，症状を緩 和するための対症療法を行う．
ただし，全身状況によっては，医科への照会が必要となる．
機能・審美障害：日常生活の支障となる機能障害と審美性低下の有無を診断し，障害を緩和 する．
患者の社会生活に配慮することが大切であり，歯周治療の動機づけにもなることが多い．

➁身的問題・全身疾患
感染になる可能性のある全身疾患に罹患しているか，
局所の慢性的な細菌感染と炎症が影響を与えるような全身性疾患に罹患しているかというような状況を，
医療面接（問診） と必要によっては医科への照会によって調べる．

➂習慣と社会的背景
細菌る要因，治療へのコンプライアンスにかかわる社会的要因を探索する．
自らの行動によって歯周組織の細菌感染を抑制する習慣を維持できるか，
また，それを実行するための時間や治療へ参加する時間を持つことができる社会的な状況かを調べる．

➃プラーク　リテンション　ファクター
プラークの付着状況とそのリテンションファクターを探索する．
プラークリテンションファ クターとして解剖学的な特徴や医原性の因子を調べる．

➄咬合性因子
外傷の有無を診断し，どの時点で緩和，除去 するかを検討する．

機械的な歯肉縁上プラークコントロール：
プラークコントロール，スケーリング 　口腔清掃は，患者らが歯ブラシで行うブラッシングが主体となるが，
歯周病の重症度，治療 時期，患者の技量や生活習慣に合わせて歯間ブラシ，
デンタルフロスなどの歯間清掃用具や電 動（回転，音波，超音波）歯ブラシの使用も必要である．
さらに医療従事者によるスケーリン グによって患者の不十分なプラークコントロールを補うとともに，
患者のモチベーションを高 め維持する効果が期待でき．
また，歯肉縁上プラークコントロールの障害となる不適合修 復・補綴物の調整や除去，
歯冠の形態修正を必要に応じて行う．4 mm 以上の歯周ポケットに 対しては，歯肉縁下のプラークコントロールを併用する．
なお，歯肉縁上プラークコントロー ルは，歯肉縁下処置の効果を持続させるうえで必要不可欠である2）．

的な歯肉縁下プラークコントロール：
スケーリング・ルートプレーニング 　歯周ポケットに対する非外科的処置として，
手用スケーラーを用いたスケーリング・ルート プレーニングがあり，
軽度から中等度歯周炎に対する標準的治療手段となっている．
単根歯や 根面形態，骨欠損形態が複雑でない症例では，必須の治療法である．
また，進行した根分岐部 病変や複雑なあるいは深い骨縁下ポケットでは，外科治療の前処置として用いられる．
スケーリング・ルートプレーニングは，3 mm 以下のポケットに対して行うと
アタッチメトロスを生じる危険性があるので注意深く行う．
また，ポケットが深くなるほど歯肉縁下プラー クや歯石の除去が困難となる．
5～7 mm の歯周ポケットに対するポケット減少量は，約 1～ 2 mm で，
アタッチメントゲインは，約 0.5～1 mm と報告されている2）．
超音波（音波）ス ケーラーは，手用スケーラーを用いた場合と比較して歯石の除去効果に差異はなく，
治療時間 の短縮化がはかられる．

洗口剤による歯肉縁上プラークコントロール

使用する洗口剤としては，プラーク形成抑制作用や薬剤の歯面への沈着作用を有する低濃度 の
クロルへキシジン溶液の使用が効果的である．
そのほか，フェノール化合物，ポビドンヨー ド，塩化セチルピリジニウム，エッセンシャルオイルなどがある6）．
歯周基本治療における使 用としては，スケーリング後の歯周病原細菌の再増殖期間とされる 2～4 週間の継続的使用が 有効である．

菌療法による歯肉縁下プラークコントロール
（1）局所抗菌薬による歯肉縁下プラークコントロール （ポケット内洗浄と LDDS：局所薬物配送システム）
薬剤による歯肉縁下プラークコントロールとしては，
1 ポケット内洗浄法と
2 ポケット内抗 菌薬投与法がある．
ポケット内洗浄法に使用可能な薬剤としては，ポピドンヨード，塩化ベン ゼトニウム，オキシドール，アクリノールなどがある．
また，ポケット内に投与する薬剤とし ては，テトラサイクリン系抗菌薬徐放性軟膏4,5），
ヒノキチオール軟膏などがある．

局所薬物療 法に関して留意すべき点としては，
1 歯肉縁上プラークコントロールがなされていること，

機械的なプラークコントロールを優先して行うこと，
スケーリング・ルートプレーニングに 対して反応性が良好な部位や慢性歯周炎の多くの場合では，局所抗菌療法が必ずしも必要では ないこと8）があげられる．

経口抗菌療法
重度の広汎型歯周炎症例（重度広汎型慢性歯周炎，広汎型侵襲性歯周炎）や
全身疾患関連歯 周炎に罹患した中等度から重度歯周炎症例に対しては，
機械的な歯肉縁上および縁下プラーク コントロールと併用することが推奨される．
テトラサイクリン系抗菌薬やマクロライド系 抗菌薬が使用されることが多い．経口抗菌療法は，
細菌検査により投与薬剤の選択や治療効果 をモニタリングすることが耐性菌対策のうえからも望ましい．
実施に際しては，患者の全身状 態や服薬状況を十分に把握し，
患者とのインフォームドコンセントを得る必要がある．
また， 必要に応じて医科との連携をはかるとともに，
アレルギーなどの副作用に対して対応できる態 勢を整えておく必要がある．
さらに，治療反応性が不良の場合は，感受性テストを実施する場 合もある．

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細菌感染・炎症の検査項目

（1）プラークの付着状況

定　義：歯を 4 面に分け，各歯面の歯頸部における歯肉縁上プラークの付着の有無を測定し，
被検歯面に対するプラーク付着の割合を表示する1）． 方　法：プラーク染色液を使用して染色歯面を目視で判定するか，
染色せず歯周プローブや歯 科用探針等の先端で歯面を擦過してプラーク付着の有無を判定する．
プラーク付着部 位を用紙に記載して被検歯面に対する付着歯面数を％で記載する．

意　義：歯肉縁上プラークは，歯肉の炎症を引き起こすことが実証されてお，
歯肉炎の原 因因子である．歯肉縁上プラークの存在は，歯肉縁下プラークの形成および
歯周病原 細菌と間接的に関係があるが，歯周炎の進行には他の要因が必要であると考えられている．

⑵歯周病原細菌検査

定　義：歯肉縁下プラークや刺激唾液から歯周病原細菌〈

歯周炎を発症・進行させる細菌； Porphyromonas gingivalis，Tannerella forsythia（ forsythensis），Prevotella intermedia，
Treponema denticola，Aggregatibacter（Actinobacillus）actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens〉を検出する検査． 方　法：歯肉縁下プラークをペーパーポイントで採取し，検査機関に依頼して病原細菌核酸 （DNA）定量法などにより細菌数を測定する．
また，数部位から採取した縁下プラー クを混合させたり，ガムを 5 分間かむことによる刺激唾液から病原細菌量を測定する方法もある．
さらに，歯科医院内で使用可能な，酵素法による定性細菌検査法もある．

意　義：歯周病原細菌の存在は，歯周炎の発症・進行におけるリスクを増加させることが実証 されている．
また，歯周基本治療における薬物治療（経口投与，ポケット内投与） の選択基準，歯周外科治療の必要性，治癒の判定を決定する際の重要項目の一つであ る．

⑶歯周病原細菌検査

定　義：歯肉縁下プラークや刺激唾液から歯周病原細菌〈歯周炎を発症・進行させる細菌； Porphyromonas gingivalis，Tannerella forsythia（ forsythensis），Prevotella intermedia，
Treponema denticola，Aggregatibacter（Actinobacillus）actinomycetemcomitans, Eikenella corrodens〉を検出する検査． 方　法：歯肉縁下プラークをペーパーポイントで採取し，検査機関に依頼して病原細菌核酸 （DNA）定量法などにより細菌数を測定する．また，数部位から採取した縁下プラー クを混合させたり，ガムを 5 分間かむことによる刺激唾液から病原細菌量を測定する 方法もある．さらに，歯科医院内で使用可能な，酵素法による定性細菌検査法もある． 意　義：歯周病原細菌の存在は，歯周炎の発症・進行におけるリスクを増加させることが実証 されている3）．また，歯周基本治療における薬物治療（経口投与，ポケット内投与） の選択基準，歯周外科治療の必要性，治　 ∂ の判定を決定する際の重要項目の一つであ る．

（4）プロービング時の出血

定　義：歯周プローブをポケットに軽圧（25 g 前後）で挿入した直後にみられる，
おもにポケッ ト底部からの出血があること．

方　法：プロービングポケットデプスを測定する際に，各部位ごとに出血の有無を測定する．
通常，1 歯 4～6 カ所（　 J 側近心・中央・遠心，舌側近心・中央・遠心）を測定する．
出血状態により，＋（点状），＋＋（線状，滴状）に分ける場合もある．

意　義：炎症がポケット内壁にある場合，周囲の上皮組織や結合組織が破壊されているため，
プロービングにより容易に毛細血管が損傷して，出血する．
プロービング時の出血が ある部位は，ポケット内壁に炎症が存在することを意味し，
歯周炎が進行する確率 が高い．逆に出血がないときは，病状が安定していることを示す．

）歯周組織破壊の検査項目

（1）プロービングポケットデプス）

定　義：歯周プローブをポケットに挿入した際の，歯肉辺縁からプローブ先端までの距離．
歯肉辺縁からポケット底部までの距離（組織学的ポケットデプス）に類似した値であるが，一致はしない．
方法：1 歯の最深部を代表として記載する 1 点法と，1 歯 4 カ所または 6 カ所
（J 側近心・ 中央・遠心，舌側近心・中央・遠心）を測定する方法がある．1 mm 単位で記載する．
意　義：プロービングポケットデプスは，測定時の歯周ポケットの深さを意味する．
3 mm 以 下が臨床的正常値であり，深いポケットほど嫌気性環境となり，
歯肉縁下プラークお よび歯周病原細菌がより多く存在しやすくなる．
またプロービングポケットデプス の値が大きな部位は歯周組織破壊が進行する可能性が高い．

（2）アタッチメントレベル

定　義：歯周プローブをポケットに挿入した際の，セメント－エナメル境からプローブ先端ま での距離．
セメント－エナメル境の代わりに修復補綴物の辺縁など他の基準点を使用 する場合もある．
方　法：通常，プロービングポケットデプス値に歯肉退縮量を合計する．1 mm 単位で記載す る．
意　義：アタッチメントレベルは，歯根面に付着している歯周組織の位置を意味し，
過去から 測定時までの付着喪失の結果である．アタッチメントレベルを治療前後で比較することによりアタッチメントレベルの
変化が分かり，治療効果の指標となる．治療により アタッチメントが増加した場合は：：：：：：：：：：：：：：：：：：：：行によ りアタッチメントが減少した場合はアタッチメントロスが生じる．

（4）根分岐部病変 　：水平・垂直性骨吸収

定　義：歯槽骨吸収度は，歯根長（セメント－エナメル境から根尖）に対する，吸
）歯槽骨吸収度：水平・垂直性骨吸収 定　義：歯槽骨吸収度は，
歯根長（セメント－エナメル境から根尖）に対する，吸収した歯槽 骨距離（セメント－エナメル境から歯槽骨頂）の割合である．
両隣在歯のセメント－エ収した歯槽 骨距離（セメント－エナメル境から歯槽骨頂）の割合である．

咬合とリスクファクターの検査項目

（1）歯の動揺度 定　義：通常ピンセットを使用して，歯の動揺の程度や方向を示す．
方　法：判定基準は，0（生理的動揺 0.2 mm 以内），1 度（軽度，0.2～ 症の際には，特に動揺が強くなる12,13）．エックス線写真では，初期変化として歯槽骨頂 部における歯根膜腔の拡大（ロート状拡大） ，さらに根尖部方向に拡大が増加していく

（2）早期接触 定　義：下顎の閉口運動や偏心運動時に，ほかの歯よりも先に咬合接触すること．
方法：閉口運動を数回行い再現性のある咬頭嵌合位（中心咬合位）を得る．
偏心運動では， 咬頭嵌合位からおもに側方滑走運動および前方滑走運動を数回行い再現性を得る．
その後，咬合紙を使用して印記し，早期接触歯と接触部位を特定する．
特に，動揺歯に おいては，指の腹を歯に添え，咬合接触時の振動（フレミタス）を触知するなど，注 意深い検査が必要である．

意　義：早期接触歯は，過剰な咬合力が集中し，組織の順応性を上回ることがあり，咬合性外
傷を引き起こす主要原因となる．
また，過去において早期接触状態があり，その適 応として歯が動揺，移動したり（病的移動），咬耗（過度の咬耗）したりする．

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「 接着ブリッジのガイドライン 」　を勉強しています。

ガイドラインの中の大切な内容をまとめながら、ブログに残していきたいと思います。

・支台装置に使用する金属の選択に際して，推奨される金合金は何か？

推奨：支台装置に使用する金属の選択に際して，保険適用外ではタイプ４金合金の選択を，保険適用の場合には金銀パラジウム合金の選択を弱く推奨する．

適合性，機械的強度と生体親和性を総合的に考慮すれば，保険適用外の材料であるタイプ４金合金が最も適している．
保険適用内であれば，金銀パラジウム合金が選択肢となるが，タイプ４金合金と比べ機械的強度が劣るため，テーナーを厚くすることが求められる．
選択にあたっては，治療コスト面などの患者の好みと価値観を考慮する．

・支台装置の設計に際して，推奨される金属の厚みはどれくらいか？

明確なエビデンスに基づいた数値は提唱できないが，アンケートで得られた強いコンセンサスは，0.2 mm 以上でエナメル質の範囲を超えない厚さである．
形成の対象となる舌側面のエナメル質の厚みは前歯で 500—660 µm，犬歯で 700—860 µm，第一小臼歯で 980—1050 µm，第一大臼歯で 1740—1930 µm であり，隣接面の厚．従って，歯質の削除量はエナメル質の範囲内で，若干のオーバーカントゥアになる程度まで可及的に厚みをもたせることが奨められる

・補綴装置内面および支台歯被着面に対して，推奨される接着前の表面処理は何か？

推奨：金属被着面処理としてサンドブラストと金属に適した接着性モノマーを含有したプライマー処理を行い，歯面処理としてリン酸エッチングを行うことを強く推奨する．

金属被着面処理として，直径 50 µm のアルミナ粒子によるサンドブラスト処理（処理後は強圧のエアーにより粒子を除去する．
水洗は行わない． ）で微細凹凸構造を付与した後，金属接着性プライマーを塗布する．
ブラスト処理は汚れや唾液などの接着阻害因子の除去にも有効である．
また，シラン処理（シリカコーティングアルミナ粒子によるサンドブラスト処理など）も推奨される．
支台歯のエナメル質の被着面は 40％程度のリン酸エッチング液にて約 30 秒間エッチング処理を行い，被着面に微細凹凸構造を付与する．

・接着操作に際して，接着性レジンセメントの使用は推奨されるか？

接着ブリッジに関する臨床論文でグラスアイオノマーセメントを使用した例が全くなく，接着ブリッジは接着性レジンセメントの使用を前提としているといえる．
古くは接着性モノマーを含有していないコンポジットレジンを接着ブリッジに使用していた時代があり，それが接着ブリッジの生存率が劣る原因の一つであった．
現在では，グラスアイオノマーセメントとの比較研究はないものの，そのことがむしろグラスアイオノマーセメントの使用を許さないほど，基礎的研究データによる有益性が確立した，

接着性モノマーを有する接着性レジンセメントの使用のみが推奨されるという国際的なコンセンサスがある証拠といえる．

・ 脱離したブリッジに対して，再接着は推奨されるか？

推奨：脱離したブリッジに対して，再接着を行わないことを弱く推奨する

支台歯に二次カリエスがなく，脱離した接着ブリッジの適合やリテーナーなどに問題がない場合は，治療期間や治療コストの面から再装着も考慮される．
しかし，一見問題がないように見えても，支台歯の移動やフレームの変形による微妙なフレームの不適合が生じていることも多く，再接着後間もない脱離につながる．
従って，適合精度の正確な診断が再接着するかいなかの重要な基準

．短期間に脱離した場合には，適合以外の因子の診断が必要であることはいうまでもない．

その原因によって，再度適合精度の高い接着ブリッジを製作するのか，
部分被覆冠支台のブリッジへの設計変更を行うのか，熟慮が必要である．

治療期間，治療コストなどの患者の好みと価値観を考慮した上での判断が重
要である．

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「 接着ブリッジのガイドライン 」　を勉強しています。

ガイドラインの中の大切な内容をまとめながら、ブログに残していきたいと思います。

・支台歯形態に関して，Ｄ字型とＬ字型のどちらが推奨されるか？

臨床論文によるエビデンスは存在しないため，患者（P）の状況によって利点，欠点と
予測される予後を十分に考慮して選択するべきである．
事前に咬合面に修復物が装着されておらず，minimum intervention を重視する場合は，
L 字型の選択が理にかなっており，それ以外であれば，維持力の優れた D 字型が有利と考えられる．

L 字型選択の場合でも，臼歯部の咬合力に耐える剛性強度の確保が必要であり，
咬合面をわずかに覆う設計とする．
欠損側咬合面辺縁隆線部と非欠損側舌側近心あるいは遠心咬合面部に小さなレストを形成し，
リテーナー自体と連結部の剛性を高めるようにする．

装着後の適用にあたっては，歯質削除をどこまで許容す
るか，補綴装置の予知性をどの程度望むかといった患者の好みや価値観を十分に考慮す
るべきである．

・支台装置（リテーナー）の設計に際して，両側性のリテーナーと片側性のリテーナー
のどちらが推奨されるか？

海外ではオールセラミックを用いた片側性のリテーナーの適用を支持する論文が多く
なってきた．
今回，本邦のガイドラインでは保険診療を前提とした技術と材料に関する情報を収載することが妥当と考え，
オールセラミックブリッジのデータを除外して推奨度を決定した．
元来，セラミックに比べて金属の方が接着性レジンセメントへの接着力は勝っており，
側切歯または小臼歯１歯欠損症例における片側性と両側性のリテーナー設計
を比較した臨床データが蓄積されれば，近い将来推奨度が変更になる可能性がある．
しかし，現段階では片側性のリテーナーの適用には慎重になるべきである．
片側性のリテーナーの接着ブリッジを考慮したい場合の多くは一方の支台歯の候補となる歯を削合したく
ない場合であり，そのようなときの代替手段としては，咬合条件などを厳密に考慮した上
での片側性リテーナーを用いた部分被覆冠や全部被覆冠支台によるブリッジあるいは両
側性のリテーナーによる接着ブリッジや部分被覆冠支台のブリッジとなる．
また，保険適用外のインプラント治療も考慮されるべきである．
欠損部分の近遠心的幅が不足してインプラント埋入が困難な場合には接着ブリッジが有利であり，
またポンティックが審美的な歯冠形態となりにくい場合は全部被覆冠支台のブリッジによって審美な歯冠形態へ
の変更が可能となる．これらは患者の好みや価値観を十分に考慮すべきである．

・支台装置に使用する金属の選択に際して，貴金属合金と非貴金属合金のどちらが推奨
されるか？

貴金属合金，非貴金属合金ともにそれぞれ長所と短所があるものの，理論的に適合性を重視するなら貴金属合金が，フレームの機械的精度を要求するなら非貴金属合金が推奨される．
しかしながら，金属プライマーやサンドブラスト処理による接着システムが確立
した現在，高い適合精度を実現しやすい貴金属合金の方が適用範囲が広いといえる．