アクアデンタルクリニック院長の高田です。

予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

近年では日本でもメンテナンスを行っている歯科医院が珍しくなくなってきた。歯周病に関しては４０年以上前の教科書に　すでにメンテナンスが１章を割いて解読されているし　現在ではSPTという用語も日常的に用いられるようになっている。一方、う蝕においては　これまでの代表的な教科書でメインテナンスの概念について述べたものではなかったが、２００９年に疾患を持続的に管理していくためのモデルを提唱した。

日本では先進的な開業歯科医師たちが　訳４０年前から歯周炎のメインテナンスを開始し　その流れの中で約２５年前から　う蝕の積極的な管理を行い始めた。

しかしながら、メインテナンスの成果が多くの症例や臨床データの分析をもとに語られるのに対して　なぜメインテナンスが必要なのかという考察はあまりなされてこなかったと感じている。古いテキストでは　プラークが病因であり、日常的に歯に付着するから　といった説明がなされている。最近では　それに加えてリスク要因についても言及されるようになってきている。

う蝕　歯周病の発症にある種の細菌が関与していることは論をもたない。細菌こそ歯周病の原因であると考えられがちである。ある特定の菌種をある疾患の原因菌であると判断する基準として、古くよりkochの原則が知られている。この原則は　外因感染で感染すると非常に高い確率で発症するような疾患を対象にしたものである。う蝕、歯周病も　いくつかの菌種が発症に深く関与することが知られている。しかし、それらの菌種が存在していても、必ずしも発症するとは限らない。これは　う蝕　歯周病が内因感染の性格を有していることを示している。そもそも最初は口腔内に存在していなかった菌種だから現来は外因感染だという考え方もあろうが、感染してすぐに発症するわけではなく、問題が生じてくるころにはすでに常在細菌叢の一部となり、宿主と常在細菌叢の亜間には平均状態保たれている。疾患が発症するのは　何らかの理由で宿主と常在細菌叢の間の平衡状態が乱れ、疾患に関与する菌種が増加した時である。

また近年では宿主と常在細菌叢は共存関係を保ちながら生活しているとするマイクロバイオームという概念が注目されている。この概念では宿主と常在細菌叢の調和が保たれている状態では健康が保たれているが、調和した平衡状態が乱れることによって種々の疾患が引き起こされていると考えている。

 

 

 

 

 

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯周病学会から出されている
「糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン」を読んでいます。

 

糖尿病になると歯周病になりやすいですか？

糖尿病になると歯周病になりやすい。厚生労働省の平成24年国民健康・栄養調査の糖尿病に関する状況によると、わが国におけ る「糖尿病が強く疑われる人」は約950万人、さらに「糖尿病の可能性を否定できない人」が1,100 万人と推計され、「糖尿病が強く疑われる人」と「糖尿病の可能性を否定できない人」の合計 は平成9年以降はじめて減少したものの、成人の5～6人に1人は糖尿病あるいは耐糖能異 常を有する状態であることが報告されている 1）。糖尿病は、網膜症、腎症、神経障害などの 合併症を引き起こし、また虚血性心疾患、脳卒中などの動脈硬化性疾患の発症や進行に関与 することが知られている。このような合併症は患者のQOLを著しく低下させるのみでなく、 医療経済的にも大きな負担を社会に強いており、対策が求められている。口腔領域において も、歯周病が糖尿病患者に高頻度にみられることから、合併症と認識され、糖尿病と歯周病 の関連について多くの研究が実施されてきた。2008年の日本歯周病学会発行「糖尿病患者に 対する歯周治療ガイドライン」では、糖尿病患者は1型2型にかかわらず、健常者に比較して、 有意に歯周病を発症する頻度が高いとされ、この関係についてはエビデンスレベル3と判定 されている 。このたびの改訂にあたり、旧版発行以降の約5年間に行われた研究を調べるこ とにより、エビデンスレベルが変化したか否かについて再検討を行った。今回の文献検索では糖尿病患者と非糖尿病者の歯周組織の状態を比較した研究を抽出した。 　2型糖尿病を高い頻度で発症するピマインディアンを対象に2年間隔で歯周病の新規発症 率を6年間調べたところ、2型糖尿病患者は非糖尿病者に比較して、歯周病発症率が2.6倍高 いことが報告されている 3）。わが国において、健診受診者5,856人の5年間の歯周病所見の変 化を調査したところ、HbA1c（NGSP）≧6.5％の健診受診者150人がCPIコード3または4 になる相対危険度は性別、年齢、喫煙、BMIで調整後、HbA1c＜6.5％の被験者群の1.17で あった 。台湾での2003から2006年の住民歯周病健診受診者の研究によると、35～44歳 の2型糖尿病患者では歯周病有病率が10％以上高く、歯周病リスクに対する調整オッズ比は 1.34であった 。SHIP（Study of Health in Pomerania） に登録されている2型糖尿病患者を 含む健診受診者と1型糖尿病コホート研究被験者から年齢をマッチさせた非糖尿病者を選択


9糖尿病患者における歯周病の病態
アタッチメントレベルと歯の喪失を比較したところ、2型糖尿病患者では60～69歳でア タッチメントレベルと正の相関が認められ、2型糖尿病女性患者は非糖尿病女性に比べ有意に 歯の喪失が認められた。また1型糖尿病患者では40～49歳と50～59歳で歯の喪失が顕著 であったことから1型・2型糖尿病患者はともに歯周病の重症度と歯の喪失が非糖尿病者に比 べ高いことが明らかとなった 6）。歯周病検査所見と空腹時血糖データを有する米国国民栄養 調査（NHANESⅢ） 健診受診者を対象にプロービングポケットデプス（PPD）を元に5群で 比較したところ、様々な要因で補正しても、アタッチメントレベルのもっとも高い群の空腹時 血糖異常と糖尿病の有病率はアタッチメントレベルのもっとも低い群に比べオッズ比はそれ ぞれ1.55倍、4.77倍であった 7）。 　一方、Khaderらは糖尿病の歯周病重症度と広がりに与える影響を検討することを目的に 1970年1月から2003年10月のMedlineのデータベース中の関連した論文を手動で検索し、 18の横断研究、3つの前向きコホート研究、2つの臨床研究のベースラインデータを用いてメ タアナリシスを行ったところ、糖尿病患者は非糖尿病者と比べて有意に歯周病が重症化して いることを明らかにしている 。しかし、検索データベースが一つで、病態の異なる1型糖尿 病と2型糖尿病を併せて解析し、出版バイアスについても考慮されていなかったため、Chavarry らはMedline以外のデータベースも利用し2,440の研究から57研究を選択、49編の横 断研究（1型糖尿病：17研究、2型糖尿病：26研究、1＋2型糖尿病：6研究）、8編の縦断研 究に対してメタアナリシスを行ったところ、2型糖尿病患者は対照に比べアタッチメントレベ ルで1mm、PPDで0.46mmと有意に高く、歯周病のリスクファクターと考えられた。また縦 断研究では非糖尿病者に比べ2型糖尿病患者で有意に歯周病が進行していた 9）。 　以上のことから、糖尿病患者は1型か2型にかかわらず非糖尿病者に比較して有意に歯周 病の発症率が高いといえる。エビデンスレベルは2となり、次項の「糖尿病は歯周病を悪化 させるか？」の併せ考察すると、糖尿病は歯周病の発症リスクを上げると考えてよい。

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科矯正学会から出されている
「上顎前歯が突出した小児に対する 早期矯正治療に関する診療ガイドライン
」を読んでいます。

 

上顎前歯が前突した小児（7歳から11歳） に対する 早期矯正治療は有効か？

上顎前歯が前突した小児（7歳から11歳）に対し、 早期矯正治療を行わないことを強く推奨する。推奨に当たっての注意事項推奨を行うにあたり、下記条件を付帯する。 1)早期矯正治療を行っても、永久歯列期（12歳から16歳）に矯正治療が必要な場合は、 早期矯正治療を行わないことを推奨する。 2)早期矯正治療によって永久歯列期（12歳から16歳）の矯正治療が不要になると診断 された場合には、早期矯正治療を行うことを否定するものではない。 3)心理的な問題を強く有する場合や、舌、呼吸、咀嚼、発音などの機能的な問題が解 決可能と判断された場合には早期矯正治療を否定するものではない。 4)ただし早期矯正治療を行う場合は、そのコストと根拠、治療期間と予想される治療 結果を十分に説明し、永久歯列期の矯正治療が必要か否かの予測を示したうえで、 医療提供者の責任において行うべきである。 5)早期治療期間が2年以上にわたる場合には、早期治療の治療効果を検証し、治療方針 の変更を含め再検討すべきである。 6)外傷の軽減のためだけに早期治療を行うことは、推奨しない。
、日本における歯科界の現状を見ますと、歯科医師は10万人を超 え、全国の歯科診療所は68700軒を数えるまでになりました。これは全国 のコンビニエンスストアーを優に超える数です。そんな過当競争の中、一 般診療を行いながら歯科矯正治療をも手掛ける歯科診療所が増えているこ とは想像に難くありません。本来歯科矯正治療はその対象が小児から成人 までと幅が広く、また治療終了までに年単位の時間を要することに加え、 成長発育が治療に大きく関わる医療であることから、大学在学中の学生教 育の範疇では矯正治療に関わる知識、技術の完遂は難しく大学卒業後に一 定期間の修練が必須です。したがってそのような修練を受けず、一般診療 を行いながら歯科矯正治療を手掛ける先生には、日々の矯正臨床で疑問や 迷いが生ずる場合も少なくないと思われます。 インターネットの普及により情報は氾濫し、ますます正しい情報の峻別 が困難になっています。歯科矯正領域においても画一的な治療理念、治療 方針を謳うセミナーが開催され、実際そのようなスタディーグループも存 在します。矯正治療の開始時期に関しては「すべての症例においてできる だけ早期に治療を開始するほうがいい」というような独善的な考え方に基 づいての早期矯正治療のセミナーも散見されます。そのような現状を踏ま え、この診療ガイドラインが矯正治療を手がける先生方の指針となり、社 会に対する安心安全な歯科矯正治療の提供に繋がることを祈念いたします。

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎角骨折に対するプレート固定時に、ミニプレート 1 枚による固定（外斜線部への口腔内アプローチ） よりも、ミニプレート 2 枚による固定（経頬的アプローチ）を行うべきか？

下顎角骨折患者に対する観血的整復固定時において、ミニプレート１枚による固定（外斜線部への口腔 内アプローチ）に代えて、ミニプレート２枚による固定（経頬的アプローチ）は行わないことを弱く推奨する。。患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や顔貌所見、追加 処置、合併症があり、咬合の復位については両群間で有意差が認められなかった。顔貌所見についてはミニプレ ート２枚群のみ経頬的な手技のため、顔面の瘢痕を２名で認めた。追加処置については、ミニプレート１枚群で は３名で、ミニプレート２枚群では４名で感染などにより術後早期のプレート除去を行っていたが、両群間で有 意差は認めなかった。害（合併症）については、ミニプレート１枚群では 23 名で、咬合不整、感染、麻痺、プ レート除去、顎間固定の追加を認めており、ミニプレート２枚群では 15 名で咬合不整、感染、麻痺、頬部瘢痕、 プレート除去、顎間固定の追加を認めたが、両群間で有意差は認めなかった。 診療ガイドラインパネル会議では、両群間で差がないのであれば経頬的アプローチの選択は行わないとの意見 があった。論文によってミニプレートに使用するスクリューの数が異なっており、比較が困難であった。入院期 間の短縮につながるならば 2 枚の使用も考慮すべきとの意見があった。症例により、ミニプレート２枚を口腔内 アプローチなどによって使用する場合もあると注意に記載することになった。 

 

成人の変位を伴う片側下顎骨関節突起骨折患者に、非観血的治療より観血的治療を行うべきか？

成人の変位を伴う片側下顎骨関節突起骨折患者に、非観血的治療より観血的治療を行うことを弱く推奨 する。 両側の場合は観血的治療が選択されることが多いが、片側の場合は観血的治療と非観血的治療の選択の議論が 行われている。Choi らによると、従来は非観血的治療が主流であったが、最近では観血的治療が行われるように なってきたとしている。これは Kyzas らのシステマティックレビューからもその傾向がうかがえた 。特に内視鏡下でのプレート固定のための手術器具の開発により、より侵襲の小さな状況での手術 が可能となってきた。たとえば、今回はインドの論文が多かったが、インドでの背景として治療後の経過観察の 期間（顎間固定は治療自体の期間）が長いことは、生活を脅かす要因となるかもしれない。また、欧米でも治療 期間の短縮が大きなテーマである。一方、顎関節突起の部位に関する用語に統一性がなく、同じ用語でも若干違 う部位を示していた。本 CQ では、基部から関節包外までを対象とし、関節包内は対象外とした。 ランダム比較試験の 4 論文ならびに既存のシステマティックレビューに記載されてあったデータに基づいて、
メタ分析を行い、エビデンスプロファイルを作成した。いずれの論文のバイアスのリスクは、ブラインドが行わ れてないなど深刻な問題があり、症例数も少なく精確性に深刻な問題があった。 結果のうち、機能回復に関するものはいずれも観血的治療が良好な結果であった。しかし、その効果の大きさ は小さく、いずれも代替のアウトカムであった。また、神経麻痺（顔面神経）の程度や範囲が不明ではあるが観 血的治療（手術的治療）でわずかに存在したが（5.6％）、非観血的治療では存在しなかった。その麻痺は今回の システマティックレビューならびに合併症をテーマとした論文では、一過性であることがほとんど であることが確認された。しかし、他の合併症の報告である Bouchard らによると、観血的治療118 例中 1 例が永久麻痺であったと報告している。 今回の観血的治療は口腔外アプローチのため顔面の傷跡が残るが、著明な瘢痕が生じた症例はこれらの研究内 では 1 例のみであった。また、多くのアプローチでは髪の毛に隠れるなどのため、目立つこ とはないとされている。 最近では、顔面に傷跡が残らない口腔内の切開による内視鏡などを使用した観血的治療も行われている。口腔 内切開によるアプローチでは顔面神経に直接障害を及ぼすことがないものの、器具の圧迫によると考えられる一 過性の顔面神経の麻痺の報告もある。さらに、三叉神経第 III 枝の障害による下唇の知覚鈍麻の報 告もある。 治療に対する負担としては、観血的治療では全身麻酔等に関する負担が考えられ、非観血的治療では、顎間固 定の期間を 3-4 週間必要とする。この顎間固定の期間中は通常の食事は不可能であり、いわゆる経管栄養剤を咬 合している歯の隙間より飲むこととなり、その負担は大きいと想定される。一方、観血的治療では顎間固定の期 間は長くても数日となるため、負担が軽減されると推定される。 診療ガイドラインパネル会議では顎間固定に対しての意見が多くだされた。顎間固定でも、ゴムの場合、ワイ ヤーの場合、矯正ブラケットを使用している場合、IMF スクリューを利用した場合などで、医療消費者の負担の 程度にばらつきがあった。そして、顎間固定による咬合の安定化も指摘された。 一方、手術を受けずに良好な経過を得た症例の紹介がなされた。さらに、骨の変位がおこったまま治癒するの でなく、しっかりと元通りに戻して欲しいことを望む患者もいるのではないかとの意見もあった。よって、医療 消費者の負担・好みに関するばらつきが大きかった。観血的治療では、顔面運動麻痺（顔面神経：麻痺の程度や 範囲は一定でない）やフライ症候群の可能性があることを考慮すべきであるとの意見があった。投票の結果は、 １回目の投票で観血的治療を弱く推奨すると決定されたが、医療消費者からは手術を希望しない場合もあること を注意に入れるべきとの意見がだされた。そして、医療提供者からは非観血的治療を積極的に行う者もいること が指摘された。 最後にシステマティックレビューが存在したものの、重大なアウトカムである整復・修復の状況のエビデンス が存在しなかったので、推奨そのものをなくすとする強い意見があった。また、本推奨文で一律に本診療ガイド ラインが観血的治療を推奨しているのではないことに注意して欲しい。
 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎骨骨折に対するプレート固定時において、チタン製プレートよりチタン製ロッキングプレートを使用するか？

下顎骨骨折患者において、チタン製プレートまたは、チタン製ロッキングプレートのどちらを使用して もよい。 患者に直接関係するアウトカムの評価がほとんど存在しなかった。臨床 に関係するいずれのアウトカムにおいても、２群間で効果の差がほとんどなかった。 また、害（合併症など）に関しても、差がなかった。チタン製プレートで１例のみ不正咬合で追加処置が必要 であった。 診療ガイドラインパネル会議では、選択基準が明確でない、手術時間が短縮できるならばロッキングプレート でも良いかもしれないが、術者の慣れの問題の方が大きいのではないかとの意見もあった。議論の中でほとんど のパネリストが、本 CQ に対しては投票に「どちらを使用してもよい」を加えるべきだという意見となった。 

 

下顎骨骨折に対するプレート固定において、チタン製プレートの代わりに吸収性プレートを使用するか？

下顎骨骨折に対するプレート固定において、チタン製プレートの代わりに吸収性プレートを使用しない ことを弱く推奨する。 Bhatt らの研究については 2 か月時点でのデータが欠落していたため、本報告においては術後 1 か月時点での評価を中心に検証した。患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処置、疼痛、 合併症があり、咬合の復位や疼痛については２群間で有意差が認められなかった。追加処置として、プレート除 去はチタン製プレート群でのみ 10 名で実施され、追加顎間固定はチタン製プレート群で 2 名、吸収性プレート 群の 3 名に実施されていた。また、両群とも 2 例ずつ創部の再縫合が実施されていた。一方、害（合併症）につ いてはプレート露出、麻痺、骨片の異常可動性、軟組織治癒不全、感染が挙げられ、チタン製プレート群では 25 例、吸収性プレート群では 38 例であり、有意に吸収性プレート群で合併症を多く認めた。また、術中の合併症としてチタン製プレート群では 4 例でスクリューのゆるみ、吸収性プレート群では 29 例でスクリューおよびプ レートの破損とゆるみを認めた。 診療ガイドラインパネル会議では、医療消費者から吸収性プレートでは、生体内で吸収することの嫌悪感に加 えて治療終了時点が明確でないことが好ましくないなどの意見があった。専門家からは、プレート除去術の 2 回 目手術を行わないメリットもあるため、両方の治療法を医療消費者に提供すべきとの意見もあった。CQ に粉砕骨 折を想定していないことを明確にするために、下顎骨骨折の定義を明確にすることになった。臨床的効果に差が ないが、吸収性プレートの方で、害（感染）の報告があったことより、その適応症を厳密にする必要があると思 われ、本診療ガイドラインパネル委員会は吸収性プレートを使用しないことを弱く推奨するとの結論となった。 ただし、プレート除去術（2 回目の手術）を希望しない場合は、適応症を充分に検討した上で吸収性プレートを 使用しても良いという意見も出された。