ワルファリン投与により生じる抗凝固効果には大きな個人差が存在し

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本口腔外科学会から出ている
「 抗血栓療法患者の抜歯のガイドライン」 を読んで勉強しています。
ガイドラインの中の大切な内容をまとめながら、ブログに残していきたいと思います。

 

出血の定義  

術中出血:手術中の出血  術後出血:止血処置が終了した後に再度出血したもの 遅発性出血は抜歯おおむね数日後(a few days)に出血したもの

 

未分画ヘパリン,低分子ヘパリン追加5, 6)  未分画ヘパリンは分子量5,000~20,000の異なった分子量の物質の集合体である.未分画ヘ パリン自体は抗凝固活性を示さず,血漿中の生理的凝固阻止因子であるアンチトロンビンⅢ(AT Ⅲ)を介して血液凝固系を抑制する.未分画ヘパリンの投与法には静注法と皮下注法があり,モ ニタリングとして活性化部分トロンボプラスチン時間(APTT)を測定して,健常者コントロー ルの1.5 ~2.5倍になるように量を調整する.  低分子ヘパリンは未分画ヘパリンの出血性副作用低減のため開発された薬剤である.低分子ヘ パリンは均一な分子量5,000前後の物質で,第十因子(Xa)あるいはカリクレインに対して阻 害作用をもつ.Xa活性からみた半減期も未分画ヘパリンに比べて2~3倍長く,皮下注投与で の吸収率は非常に高く,活性持続時間は16時間前後とされ,欧米では低分子ヘパリンが血栓症の治療および予防薬として使用されている.

ワルファリン投与により生じる抗凝固効果には大きな個人差が存在し,日本人におけるINRの目標値 を2前後にコントロールするためのワルファリンの維持投与量は,患者間で10 倍以上も異なり,特に初 期投与量の設定が臨床上困難となる.また,ワルファリンの平均投与量は,白人やアフリカ系アメリカ 人に比較して日本人や中国人などのアジア人では少なく,人種差の存在も報告されている追加7, 追加8).  したがって,欧米のワルファリン投与患者における抜歯時の管理基準では,INR値≦ 3.5(また は≦ 4.0)であれば,ワルファリンを継続して抜歯を行うと報告されているが,この基準が日本人 にも当てはまるか否かを検討する必要があ

抗血栓療法

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本口腔外科学会から出ている
「 抗血栓療法患者の抜歯のガイドライン」 を読んで勉強しています。
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英国のガイドラインでは,血液凝固能検査のPTINR(Prothrombin Time-International Normalized Ratio: プロトロンビン時間の国際標準比,以下 INR)値が2.0~4.0の治療域に安定している場合にはワルファリンを継続したまま抜歯を施行し ても重篤な出血性合併症はないため,中断するべきではないとしています(Br Dent J, 203).しかし,本邦では,医師と歯科医師の間で,抜歯時のワルファリ ンや抗血小板薬の取り扱いに関しての統一見解がなく,各施設により対応が異なり,依然として同 薬剤を中断して抜歯を行う施設が多いのが現状と思われます.また,医師や歯科医師だけではなく 抜歯時にワルファリンや抗血小板薬を中断すると認識している患者がいるのも問題です.そのため, 歯科領域において日本人に適したエビデンスに基づくガイドラインを作成し,医師と歯科医師との コンセンサスを形成する必要があります.

 

抗血栓療法  

抗血栓薬には,血管が閉塞されないように血栓の形成を抑える抗凝固薬と抗血小板薬の他に, 形成された血栓を溶解する血栓溶解薬があり,抗血栓療法は,血栓形成抑制を目的とした抗凝固 ならびに抗血小板薬療法,血栓除去を目的とした血栓溶解療法に大別される

 

本邦の代表的な抗血栓薬
<抗凝固薬>

経 口:

ワルファリンカリウム(ワーファリン®) 直接トロンビン阻害剤 ダビガトランエテキシラートメタンスルホン酸塩酸製剤(プラザキサ®) 選択的直接作用型第Xa因子阻害剤 リバーロキサバン(イグザレルト®) アピキサバン(エリキュース®) エドキサバントシル酸水和物(リクシアナ®)

非経口:

ヘパリン製剤  未分画ヘパリン  低分子量ヘパリン ダルテパリン(フラグミン®,ヘパクロン®) エノキサパリン(クレキサン®) 抗トロンビン剤 アルガトロバン(アルガロン ®,ノバスタン ®,スロンノン®) ヘパリノイド ダナパロイドナトリウム(オルガラン®) 合成Xa阻害剤 フォンダパリヌクスナトリウム(アリクストラ®)

<抗血小板薬>

経 口:

アスピリン(バイアスピリン®,バファリン81®) 塩酸チクロピジン(パナルジン®,チクロピン®) 硫酸クロピドグレル(プラビックス®) ジピリダモール(ペルサンチン®,アンギナール®) シロスタゾール(プレタール®) イコサペント酸エチル(エパデール®) 塩酸サルポグレラート(アンプラーグ®) トラピジル(ロコルナール®) ベラプロストナトリウム(ドルナー®,プロサイリン®) リマプロストアルファデクス(オパルモン®,プロレナール®)

<血栓溶解薬>

t-PA剤(組織型プラスミノーゲンアクチベーター),ウロキナーゼ

抗血栓薬を使う患者さんへのアプローチ

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
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近年のワーファリンを投与されている患者さんへの観血的処置の考え

抜歯にあたりワルファリンを中断すると約1%に重篤 な脳梗塞を発症し,死亡例も報告されています(Arch Intern Med, 158: 1610-1616, 1998, 構造化 抄録5).また,脳梗塞患者が再発予防のために服用しているアスピリンを中断すると,脳梗塞発 症率が3.4倍になるとされています(Arch Neurol, 62:1217-1220, 2005, 構造化抄録70).ワルファ リンや抗血小板薬を中断することによる血栓・塞栓症イベント合併へのリスクがあることから,同 薬剤は中断しないで抜歯することが望ましく,英国のガイドラインでは,血液凝固能検査のPTINR値が2.0~4.0の治療域に安定している場合にはワルファリンを継続したまま抜歯を施行し ても重篤な出血性合併症はないため,中断するべきではないとしています.

 

服薬を中断せず抜歯を行う施設が多くなってきたが,「継続」か,「中断」かの選択は,施設や医師, 歯科医師によって異なり,まだ十分なコンセンサスが得られていないというのが現状と言ってよい. しかし最近,にわかにワルファリン中断により約1%に重篤な脳梗塞による死亡例などを誘発する 危険性が問題視され,術中出血あるいは後出血など局所のトラブルより,なんといっても全身的リ スクを優先させて治療計画を立てる必要がある.

旧ガイドラインのCQに対して,最近5年間に出 された論文を参考に,最新の情報に基づいた推奨・解説を提供することです.また,新規経口抗凝 固薬服用患者あるいはアスピリン,塩酸チクロビジン以外の抗血小板薬の服用患者,さらに複数の 抗血栓治療薬を服用している患者の抜歯をいかに安全に行うかの推奨・解説を,最新のアプローチ で提供することです.

新規経口抗凝固薬服用患者あるいはアスピリン,塩酸チクロビジンに加え,そ れ以外の抗血小板薬の服用患者,さらに複数の抗血栓治療薬を服用している患者の抜歯をいかに安 全に行うかという新規CQに対し,2014年Mindsシステムで推奨・解説を行うものになる。

リラインとリベースの適応症は?

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科補綴学会から出ている
「 リラインとリベースのガイドライン」 を読んで勉強しています。
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リラインとリベースの適応症は?

下顎位と咬合関係が適切であり,義歯床粘膜面の適合が不良な場合がリラインとリベースの適応と なる.

下顎位と咬合関係が適切であり,義歯床粘膜面の適合が不良な場合がリラインの適応となる.

一方,

①義歯床の修理やリラインの繰り返しにより義歯床が厚くなる場合,

②義歯床の強度が不足している 場合,

③長期使用によりレジンの劣化や変色がみられる場合,

などはリベースの適応となる.


※禁忌症

下顎位,咬合高径などの咬合関係を是正できない場合が禁忌となる.なお,粘膜が過敏な患者では, 直接法が禁忌となる場合がある.

 

リライン法の選択基準は?

軽度の不適合の修正においては直接法が推奨されるが,中程度以上の不適合義歯に対しては,間 接法が推奨される.間接法のなかで,フラスク埋没による方法が確実であり,推奨される.また, ジグによる方法も印象採得時の咬合高径を維持した状態のリラインが可能であり,処置時間を短縮 できる.

 

リラインとリベースのいずれの場合も,操作に先立って義歯床粘膜面を一層削除する.フラビーガム や口蓋隆起などの骨隆起がある場合には,必要に応じて同部の義歯床粘膜面の削除量を多くしたり,遁 路を設けたりする.ただし,削除量が多く,レジン床の部分が薄くなると一般に強度は低下するため注 意が必要である 。

 

顎堤粘膜、咬合関係の検査

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
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下顎位を含む咬合関係の検査

下顎位や咬合高径など,咬合関係が適切であるか否かを検査する.下顎位と咬合にわずかな問題があ る場合,咬合調整,あるいは咬合面再形成により,これらが改善できるか否かを検査する.改善できる 場合のみがリライン(リベース)の適応となる.

顎堤粘膜の検査

顎堤粘膜を検査する.顎堤粘膜に潰瘍あるいは圧痕などの異常が認められる場合には,前処置として 粘膜調整(ティッシュコンディショニング)を行う.