アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科保存学会から出されている
「う蝕治療ガイドライン」を読んでいます。

 

臨床症状がなく歯髄にまで達するような深在性う蝕を露髄させることなく修復することは歯髄保護の観点から意義深く、ひいては健康２１を推進している現在、長期の歯の健康維持にもつながり、８０２０の達成に大きく貢献できると期待できる。

現在までにも　う蝕象牙質を一気に除去すると露髄をきたしそうな部分の感染象牙質を残し、その部位に覆陶材を塗布して仮封すると、数か月後には軟化した象牙質の硬化と修復象牙質の添加が促進され、その後　期間をあけて段階的に感染象牙質を除去することによって、露髄することなく生活歯の状態で修復できることを経験してきた。

 

非侵襲性間接覆髄を行った場合、歯髄症状の発現は　う蝕完全除去の場合と同じか？

歯髄に到達するような深いう蝕で、歯髄が臨床的に健康または可逆性の歯髄炎の症状を呈する場合、非侵襲性間接覆髄を適応した歯髄は露髄をきたさず行われた　う蝕完全除去と同様に正常状態を保っている。よって非侵襲性間接覆髄を行うよう推奨される。

非侵襲性間接覆髄は、歯髄に近接した深いう蝕を除去する際の偶発的露髄の回避に効果がある。このことは乳歯および永久歯を対象とした４編のランダム化比較試験でサポートされたシステマチックレビューで述べられており、そのうち１編は永久歯を対象としたランダム化比較試験である。それによると１１６人の患者において　エックス線検査でう蝕を完全に除去すると露髄する可能性がある臨床症状のない１２７臼歯を　非侵襲性間接覆髄群と一括完全除去群にランダムに割り付けて露髄頻度を比較した。その結果　非侵襲性間接覆髄群で優位に低かった。さらに両群で露髄をきたさなかった４０歯それぞれにおいて、平均４３ヶ月経過時にも臨床診査および　エックス線検査にて歯髄は正常であった。したがって非侵襲間接覆髄は永久歯の深いう蝕の偶発的な露髄回避に有効であると結論づけられた。

非侵襲性間接覆髄の治療技術レベルは歯科の基本治療の範囲であり、ほとんどの症例で浸潤麻酔を使用せず無痛治療として行うことが可能で、患者の肉体的・精神的な負担も少ない。さらに、コスト面でも支援が図られた。加えて抜髄後に歯冠修復を行う場合と比較して、歯髄保存をはかった場合に必要な費用は明らかに少なく、医療費削減に確実に貢献できる。また、術直後の軽度な不快症状とう蝕の一括完全除去と比較して治療期間が長くなる以外には有害事項が認められず、歯髄保護をはかる意義は大きい。よって、臨床症状がない歯髄に近接した深いう蝕に非侵襲性間接覆髄を適用し、歯髄保護をはかることが推奨される。

非侵襲性間接覆髄の後、う窩を再拡張して残遺させた　う蝕を再診断し、そのう蝕を完全に除去するべきかどうかに関してはさらなる臨床研究が必要である。歯髄に近接した感染象牙質を残して水酸化カルシウム製剤を添付し、強化型酸化亜鉛ユージノールセメントにて仮封した後、６か月後にう蝕を再開拡して深いう蝕を残したまま水酸化カルシウム製剤を再び塗布してコンポジットレジン修復を行った症例では４０か月後のエックス線検査にて　う蝕の進行が認められなかったとの報告がある、また先に示したシステマテックレビューでも　う蝕を完全に除去すべきかどうかに関しては、結論を導くには十分な根拠がないとしている。

以上のことから　今回のガイドラインでは非侵襲性間接覆髄によって露髄を回避し最終修復を行うことを推奨する。

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科保存学会から出されている
「う蝕治療ガイドライン」を読んでいます。

 

これらの臨床研究の結果は、象牙質への接着性が飛躍的に向上した現在の接着システムを用いたコンポジットレジン修復においては、術後の歯髄症状の発現が著名に少ないことを実証している。さらに、裏層なしでコンポジットレジン修復を行うことは治療ステップが簡略化され、治療歯冠のj簡素化治療時間の短縮や材料費の節約にもつながることにより、開業歯科医院でも容易に導入できると考えられる。

以上のことより、深在性う蝕に対するコンポジットレジン修復に裏層は必要ない

現在　わが国の大学教育ではMIの理念に基づいたコンポジットレジン修復に関し、裏層は必要でないという教育と積極的ではないにしても裏層をした方が良いという教育とが混在している。したがって　教育の現場で見解の統一が図られていないために、臨床の実際においても混乱をきたしているのが現状である。推奨グレードの決定にあたっては、わが国の裏層に関するこのような事情を考慮した。

 

非侵襲性間接覆髄により、期間をあけて段階的に　う蝕を除去することで露髄を回避できるか？

歯髄に到達するような深在性う蝕で、歯髄が臨床的に健康または可逆性の歯髄炎の症状を呈する場合、非侵襲性間接覆髄を行うことによって露髄を少なくすることができる。

日常臨床では、臨床症状が認められないものの歯髄にまで達するような深在性のう蝕にしばしば遭遇する。従来は　う蝕が原因で露髄した場合には抜髄が適応されてきたが、近年の歯髄に関する生物学的考察により、歯髄が高い再生力を備えており、歯髄の炎症はより可逆的であることが理解されるようになってきたことと、歯髄保護の重要性が認識されるにしたがって　う蝕で露髄した歯髄も積極的に保存するように努められるようになってきた。

しかし、う蝕で露髄した歯髄に対する直接露髄はその成功率が５０～８０％との報告もあり、必ずしも常に良好な長期生成期が得られているわけではない。これに対して、露髄をきたすことなく深在性う蝕を修復できた場合には、ほとんどすべての症例で良好な予後が得られたとの報告があり、直接覆髄と比較して予後が角質なアポローチと言える。

 

 

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科保存学会から出されている
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このような背景に加えて　とくに１９００年代にセルフエッチングプライマーを用いた接着システムが　わが国において開発され、象牙質接着性能の信頼性が著しく向上したことにより、歯髄に近接した深い窩洞をコンポジットレジンにて修復する場合でも、従来のような裏層は行わずに　象牙質を接着システムにて処理したうえでコンポジットレジンを充填するようになってきた。

しかし、深い窩洞をコンポジットレジン修復する際に　歯髄刺激に関するかつての概念から習慣的に裏層を行っている歯科医師も依然として多いようである。したがって、深い窩洞におけるコンポジットレジン修復に裏層が必要かどうかについて根拠を示す必要がある。

６か所の開業歯科医院において行われた臼歯修復について、臨床成績に影響を及ぼす因子を検討した。それによると６０２本の臼歯の窩洞を水酸化カルシュウム製剤による覆髄、あるいはリン酸エッチングを用いた接着システムを直接応用する群にランダムに振り分けて処置を行った後、アマルガムあるいはコンポジットレジンにて修復した。そして３年後に２７９歯の臨床成績を評価した結果、１６歯に歯髄処置が必要となり、歯髄症状の発現に影響を及ぼす因子は、窩洞の深さ、露髄の有無、最終修復素材であり、覆髄の有無には影響を及ぼさないことが明らかになった。

また４５６歯のコンポジットレジン修復について、接着システムの違いが術後の歯髄症状の発現に及ぼす影響を評価している。それによると、深い窩洞において歯髄症状が発現した症例は　リン酸エッチングを用いた場合でも従来の裏層を行っており、裏層なしで接着システムを直接応用した症例では歯髄症状の発現は認められなかった。

さらにセルフエッチングタイプの接着システムとコンポジットレジンにて修復した１０６歯における２～７年後の歯髄症状の発現を評価している。その結果４歯に歯髄炎は発症しており、それはいずれも深い窩洞を水酸化カルシウム製剤あるいはグラスアイオノマーセメントで裏層したうえで修復された歯であり、裏層なしで修復された歯は全て良好に経過したと報告している。

 

 

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
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着色しているが硬い　う蝕象牙質について

濃く着色しているが硬い　う蝕象牙質を残して良いかどうかについて討論した。

う蝕検知液について

う蝕検知液の症を推奨する根拠として採択された論文のエビデンスレベルはレベル４である。確実に感染歯質を除去し過剰切削を回避するためには、う蝕検知液の染色性以上の客観的診断基準は現在のところないことから、合意に達した。

コンポジットレジン修復に裏層は必要か？

露髄はしていない深い窩洞を確実な接着によってコンポジットレジンで修復した場合、裏層の有無は術後の歯髄症状の現在に影響を及ぼさない。よって深いう蝕に対するコンポジットレジン修復に裏層は必要ない。

１９６０～７０年代において裏層なしでコンポジットレジン修復を行うと歯髄刺激が出現すると報告され　レジン材料の科学的毒性が懸念された。さらに　象牙質にリン酸処理を行ってコンポジットレジン充填を行うと歯髄症状が増悪するとも報告され、その原因として　リン酸の低いpHによる刺激や　スミヤー層が除去されて象細管が開口することによる外来刺激物の侵入などが考えられた。その一方で象牙顎に酸処理を行っても細菌感染がなければ歯髄症状は発生しないことが報告され、レジン修復における歯髄刺激の原因は混とんとしていた。

その後もコンポジットレジン事態に細胞毒性があることを指摘した報告、コンポジットレジン修復直後の歯髄症状の発現の原因として、レジンモノマーによる歯髄刺激を懸念した報告も依然としてあり　コンポジットレジン重複の際には象牙質を水酸化カルシウム製剤やグラウアイオノマーセメントで裏層することが推奨された。

ところが、技術革新によりレジンの接着性や閉演封鎖性が向上したことに伴い細菌侵入を排除した窩洞においてレジンの成分を個々に散布した実験から成分自体の歯髄刺激は軽微であることが確認され、また接着性レジンから流出した細胞毒性を示す構成成分を混合するとその毒性は軽減されることも明らかにされた。

さらに、コンポジットレジン修復時の象牙質エッチングの刺激は軽度で一過性があり歯髄に炎症が発生する主な原因は細菌侵入に代表されるレジンの辺縁微笑漏洩であることも再確認された。最近のレジン接着システムは露髄窩洞に用いても重篤な歯髄反応を起こすことなく被蓋硬組織の形成を伴った歯髄の治癒をマメくことができることも示され、近年では接着システムが生体適合性を有することが理解できるようになった。

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
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「硬いが濃く着色したう蝕象牙質」を除去すべきか否かについては意見が分かれるところであるが残存させた細菌がどのような経緯をたどるかについて十分には明らかにされていないため、硬いが濃く着色したう蝕象牙質を残存してよいかどうかについて指標を示すに足る根拠は得ることができなかった。

硬さをガイドにう蝕除去を行う際に有効な器具として、スプーンエキスカベータとラウンドバーがある。刃先が鋭利なスプーンエキスカベータを用いて、う蝕象牙質を除去すると残存象牙質のヌーブ硬さは２４．１になるのに対し臨床で数年間使用したドンナ矛先のスプーンエキスカベータの場合６．７であったことを報告している。中等度の初発象牙質う蝕を有するヒト抜去歯を用い、細菌侵入度と象牙質硬さとの関係について調べ、細菌侵入領域は、ヌーブ硬さ２０以内の領域であったことを認めている。よって、う蝕除去にスプーンエキスカベータを用いて刃先が鋭利なものを使用する必要があることが確認された。ラウンドバーを用いてう蝕象牙質の除去を行う場合は➀回転している様子が分かる程度の回転数え削除する。➁う蝕の大きさに合わせたラウンドバーを選択し、健全歯質にバーが触れないように注意する。➂古いバーは切れ味が悪く、切削面に圧力が加わる原因となるので使用しない、などのちゅういが必要である。

 

う蝕検知液に関しては１パーセントアシッドレッドのプロピレングリコール溶液からなるう蝕検知液については、その染色性と細菌侵入との関連性を調べた報告がある。中等度の　う蝕を有するヒト臼歯に対し口腔内または抜歯直後に　う蝕検知液をガイドに　う蝕側から染色・う蝕象牙質の削除を行った。その結果う蝕の深部に行にあたって　う蝕象牙質の染色性は赤染　ピンク触、淡いピンク触へと変化し、ピンク宣武では細菌の残存が認められたのに対して、淡いピンク尖部および不染色部では細菌の存在を認められなかった。また淡いピンク染色部は脱灰部と透明層からなる象牙質であった。さらに　う蝕を有するヒト抜去歯に対して２種類の　う蝕検知液に硬くても着色している部分は細菌感染のある脱灰層であり、このような着色部を除去すると病理組織的に最近の存在が求められていない透明層になった。