アクアデンタルクリニック院長の高田です。
予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

歯科治療で胎児への影響を気にする点は、歯科放射線、歯科麻酔、投薬の３点である。

エックス線診断は視診できない　う蝕などの診断には欠かせない処置である。歯科用のエックス線撮影では乾球の向きが口腔内に向いており、撮影部位と子宮の距離が離れている。さらに腹部は防御エプロンで覆われているので胎児への影響は無視できる。日本で生活中に浴びる自然放射線量は年間平均２．１ミリシーベルトであるが、歯科用デンタル撮影１枚では約０．０１ミリシーベルト、パノラマ撮影１枚では約０．０３ミリシーベルトなので　それぞれ換算すると２１０枚と７０枚になる。

歯科治療時に疼痛をともなうと診断したときに局所麻酔を使用するが、使用しないで痛みを我慢するストレスのほうが　アドレナリン分泌量が多く血圧を上昇させ子宮にも影響を及ぼす。歯科領域で多く使用される２パーセント塩酸リドカインは無痛分娩や帝王切開にも用いられ、通常量（カートリッジ２～３本）であれば問題ないと考えられている。しかし、歯科用シタネスト　オクタプレシンは血管収縮薬であるフェリプレッシンに軽度の子宮収縮作用と分娩促進作用があるため　妊娠後期では使用を避けたほうが良い。スキャンドネストはリドカインより胎盤通過性性は低いが　血中濃度が高くなると胎盤への結合率が高くなるので注意が必要である。

投薬では妊婦に対して安全であると確立された処方薬はない。抗菌薬は安全性の高いペニシリン系やセフェム系が第一選択となり、これらにアレルギーがある場合にはマクロライド系が第二選択となる。鎮痛薬はヒトでは非ステロイド系鎮痛剤による奇形は報告されていないが、妊婦後期では胎児への影響を及ぼす可能性があり、基本的には禁忌と考えられている。比較的安全に使用できるのはアセトアミノフェン（カロナール）であり、産婦人科診療ガイドラインにも現時点ではアセトアミノフェンの動脈管早期収縮効果は否定的と考える専門家が多い。このため妊娠中の解熱鎮痛薬としてはアセトアミノフェンが勧められると記載されている。しかし　漠然と投与することは避けるべきであるとも記載されている。よって治療後に疼痛や炎症が発症すると予想されたときに治療上の有益性が高いと判断されたときに最小限の使用とする。また全身管理を行うためには産科医と連携した診療を行うことが必要であると考える。

妊娠中に口腔環境を整えておくことで生まれてくる子供へのミュータンス菌の母子伝達を防ぐことが報告されている。安心安全な出産、生まれてくる子供の口腔環境を整えるためにも出産前に母親の口腔環境を整える必要がある。患者さん１人ひとりが生涯を通じて信頼して口腔管理を任せられる病院をもってほしい。

 

 

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☆妊婦による口腔環境の変化と口腔管理☆

妊婦関連歯肉炎がないかどうかの確認

つわりのの時には歯ブラシを口腔内に入れることを不快に感じる妊婦さんもいるので適切な口腔ケアの仕方をしっかり伝える。

安心安全な出産のために口腔環境を整えることが必要になる。

 

妊婦は女性のライフサイクルにおいて　新しい命を預かるということである。妊婦自体は病気ではないが　ホルモンバランスの変化から身体や口腔内に変化が見られ　日常生活において今までとは違う注意が必要となる。平成では母子手帳が改訂され重度歯周病と低体重児出産との関連性が記載され、妊婦の機械的歯面清掃加算の算定が毎月算定できるようになった。医科では妊婦の継続や胎児に考慮した適切な診療を評価する観点から金峰加算が新設された。

妊娠前期では　つわりの影響で起こる思考の変化により酸味や甘みを好むようになったり、研磨剤の味を受け付けなくなったり、嘔吐により口腔内が胃酸に暴露される危険が高まる。ブラッシングは口腔清掃の基本であるが歯ブラシを口腔内に入れることを不快に感じる妊婦もいる。そのような場合には　できるだけ体調が安定している時間帯に口腔内に唾液が溜まらないように下を向いて歯を磨くように勧める。どうしても磨けない場合は食後にブクブクうがいを強くして、食鎖がに凝らないように指導する。

妊婦の口腔内の症状で最初に思いつくのが妊婦性歯肉炎であるが、現在ではすべての妊婦に症状ではないので妊娠関連歯肉炎と呼ばれている。女性ホルモンのエストロゲンやプロゲステロンにより、好中球の走化性と食作用の低下、抗体反応の抑制、T細胞の応答の抑制、歯周病原細菌である女性ホルモンを栄養源とし増加するため、歯肉に腫脹や簡易出血などの炎症症状が起こりやすくなる。歯周病が重症化すると歯周病原因菌と炎症物資が炎症により血管浸透性が向上した歯周ポケット内の毛細血管に入り込み、サイトカインやプロスタグランジンが血液とともに子宮に運ばれ、胎児の成長不良による低体重児出産や子宮収縮による早産を起こす。必要があればこの時期に積極的に歯科治療を行う。妊娠後期では抱っこすれば増大した子宮が下大静脈を圧迫してします。妊婦の楽な姿勢などを聞いて対応する必要があります。

 

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平均現在歯数が高く維持されることは、高齢期の歯科患者の増加をもたらしている。歯をすべて失った人は、歯科受診をほとんどしなくなる。そのために高齢者で無歯顎者が増加することは歯科患者の減少につながっていた。通常、医科の医療費は高齢期、とくに末期に増加するため、年齢が高くなるほど国民医療費は増加していく、しかし、歯科の医療費は高齢期で減少する。この理由はもちろん要介護高齢者の受診が減少することもあるが、無歯顎者が受診しないことも重要な理由として挙げられる。最近の平均現在歯数の増加は、確実に高齢者の歯科医療ニーズを変えて、受診を増やしているのである。

幼少期や青年期の歯科疾患の予防により、歯の喪失が減り、中高礼者での歯科受診が増加して、歯科治療はトータルで増加することは米国で支持されてきたが、この波は日本にもやってきている。ここから読み取れることは近年　総義歯を中心に補綴治療のニーズは減少しているが　その分、根面う蝕を含む　う蝕や歯周病などの処置や管理等は増えており、歯科診療の保険点数の総計は増加しているという、歯が残ることによる歯科医療のニーズの変化である。

 

口腔の健康と全身の健康の関連が研究されて久しい。循環器疾疾患や糖尿病、誤嚥性肺炎や蔓延性閉塞性肺疾患などが歯周病や口腔内細菌により生じると考えられている。たとえば高齢者の口腔の状態ごとの循環器疾患死亡発生による生存率の低下を示している。口腔の健康状態が悪いほど、循環器疾患による死亡が多いことがわかる。

しかしもっとシンプルに、口腔の健康は、かむこと、食べること、話すこと、笑うことを含むコミュニケーションに影響を与える。義歯が無かった場合に、どのような困りごとが生じるか、東日本大震災の被害者を対象とした研究の結果を示している。著者の歯科医師としての予想に反して、食べることよりも、話したり笑ったりすることの困りごとが顕著に多かった。人のコミュニケーションに歯が果たす役割は大きいのである。実際、歯が少ない高齢者ほど　引きこもりになりやすいことが報告されている。高齢者の閉じこもりは孤独や運動不足を招き、認知症や要介護状態を引きおこす可能性を高める。

 

 

 

 

 

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来院患者の初診時の状況から見える　う蝕　歯周病

長期間にわたって　う蝕、歯周病をマネジメントしていくためには、それぞれの疾患の有病率や発症、進行のしかたについては知っておく必要がある。現状ではう蝕病変は１３歳ごろから発生ベースが上がる。歯周組織の状況は５０歳を境に急激に悪化し、現在歯数も目立って減少していく傾向にある。来院患者のなかには、当院に来院する前にも他医院でメンテナンスを受けていた患者もいるが、多くがメインテナンスを受けていなかった患者である。とくに高齢者では、系統だった歯周治療を受けたことがない患者がほとんどである。

人々の口腔内の状態はかつてより改善していると考えられるが、実際はどうであろうか。う蝕は若年層で減少しているが、長い時間軸で見ると大した変化は見られない。高齢期における喪失歯数の減少によると考えられる。歯周炎に関しても重度歯周炎の患者が減少傾向にある。小児に見られるような低う蝕状態が生涯にわたって継続するという仮定がおそらく誤りであろうこと、平均寿命が長くなっていく一方で損失歯数が減少していくことにより歯周疾患の影響がおおきくなっていくであろうことを示唆している。

この状況を見れば、適切なう蝕マネジメント　歯肉縁下のマイクロバイオームのコントロールが持続的に行われていない歯科医療では１００年以上の人生が予測される人々の口腔のを維持していくことは非常に難しいことが想像できる。不可逆的な変化を起こしてしまう疾患であるからこそ、少しでも早期にメインテナンス下に置くことが重要である。さらに、メインテナンスは長期にわたって持続される必要がある。その根拠は、疾患に関連する細菌が常在細菌の一部であること宿主と常在菌細菌の調和された均衡状態は日常生活の変更によって乱れている可能性がある。メインテナンスでは、バイオフィルム構造を取っているプラークを定期的に歯面から高いレベルで除外するが　それ以上に重要なのは日常生活、全身疾患などの情報をできるだけ詳細に収集し、適切なアドバイスを与えることである。人の一生は些細な変化が引き起こすこともありうる。歯科医療はメインテナンスを通じて時間軸を意識しつつ、患者に寄り添っていくことが求められているのである。

歯の喪失リスクの減少と、それがもたらしているもの

う蝕と歯周病は、歯の喪失理由の８割以上を占める主原因である。これらの予防や早期治療が進んできた結果、歯の喪失のリスクは減少し、２０本以上の歯を有する者は年々増加していると報告されている。

平均現在歯数が高く維持されることは高齢期の歯科患者の増加をもたらしている。

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マイクロバイオームの概念の背景には　細菌の検出技術の飛躍的な向上がある。遺伝子レベルの検出法を用いることにより、外洋不可能な菌種や名前も付けられていないような菌種も含めて網羅的に細菌を検出できるようになった。う蝕、歯周病に関連する菌種については　すでにいくつかの菌種が確認されているが、他にも関連菌種が存在している可能性もある。

かつてはう蝕も歯周病もプラークが原因でプラーク量が多いことが原因であると考えられるようになり、その定番菌種をチェアサイドで検出したり抑制したりする方法が使用可能となってきた。このようなアプローチは症例によっては効果を発揮するであろう。しかし　それ以前にメインテナンスを通じて宿主と常在細菌の調和を守り続けることが疾患コントロールの基本であることがマイクロバイオームの概念に立脚すれば容易にni理解できるはずである。

う蝕も歯周病も関連細菌が存在するだけでは発症しない。関連細菌の存在は発症に必要であるが、それだけでは十分ではないのである。疾患関連菌種以外にもいくつかの好ましくない要因が重なり　かつそれらが宿主の許容範囲を超えたときに発症すると考えられる。そして好ましくない要因が広い意味でのリスク要因になる。う蝕、歯周病とも関連細菌は必須のリスク要因である。さらに、宿主と場内細菌の調和を乱すような要因としては、う蝕であれば飲食回数の過多や唾液分泌の減少、喫煙などが挙げられる。これらは宿主に加わった環境的な要因で　ある程度の改善が可能である。

また、宿主の許容範囲が狭いこと、つまり罹患性が高いこともリスク要因であるといえる。例えば　う蝕であれば薬剤の服用や全身疾患などがないのにもかかわらず認められる唾液分泌量の減少、歯周病の場合は　プラークに対する宿主反応の結果としての歯周組織の破壊が過剰に起こってしまうような体質などがこれに当たる。他にも　歯の形態や資質の耐酸性の強さもこれに当てはまると言える。罹患率の高い症例においては、そうでない症例よりも環境的要因はつねに変化している。