フッ化物配合歯磨剤の使用に加えて フッ化物配合洗口液で毎日洗口を行うことにより

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯科保存学会から出されている
「う蝕治療ガイドライン」を読んでいます。

 

フッ化物配合歯磨剤の使用に加えて フッ化物配合洗口液で毎日洗口を行うことにより初期活動性根面う蝕を非活動性にすることが可能である。このことは 2編のランダム化比較試験により証明されている。そのうち1編のランダム化比較試験を日常的に称している60歳以上の466人の高齢者をフッ化物洗口による毎日の洗口を行うグループ、フッ化物ジェルを年2回塗布を行うグループの3群にランダムに分けて 4年経過後に活動性の う蝕病変が非活動性になる割合を比較した。0,05%フッ化ナトリウム配合洗口剤による洗口が優位に高いことがわかった。フッ化物配合歯磨剤単独の使用と比べて洗口剤を併用した場合で有意に再石灰化効果が高く、67%の活動性病変が1年後に非活動性に変化したとされている。

また 頬側歯根面に存在する24の活動性病変を対象にした1編のケースシリーズは約0.1%のフッ化物配が配合されたジェルを家庭で日常的に余地入れ歯活動性病変を効率二:再石灰化できることを報告している。すなわち 表面に欠損のない初期活動性病変に対してカスタムトレーを用いて1%フッ化ナトリウムジェルをホームケアとして日常的に適用した場合 2年後には20のうち14病変が非活動性になり また 0,5㎜未満の浅い凹みを生じている活動性病変に対しては表面の滑沢化を行った後にフッ化ナトリウムジェルを日常使用することにより13病変全てが6か月で非活動性に変化している。

さらに 高濃度のフッ化物を配合した歯面剤の使用だけでも初期活動性病変の再石灰化が生じることが2編の論文により示されている。そのうちの1編では5000ppmフッ化ナトリウム配合歯磨剤の毎日の使用で6か月後に薬52%の活動性病変が非活動性になり1100ppmフッ化ナトリウム歯磨剤でも6か月後に52%の活動性病変が非活動性になる。これに加えて研究では対象とした活動性病変を周囲の健全な歯根面より0.5㎜以上の深さの欠損を生じているものと 0.5㎜未満のものに分け 再石灰化した病変の割合は2群間で異なり0.5㎜以上の深さの欠損となっている病変では6か月後の再石灰化率は それぞれ19%と9%であったのに対し、0.5㎜未満の深さの場合はそれぞれ76%と35%であり非活動性に変化しやすいと結論付けられている。

初期根面う蝕に対してフッ化物を用いた非侵襲的治療は有効か?

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初期根面う蝕に対してフッ化物を用いた非侵襲的治療は有効か?

 

フッ化物配合歯磨剤とフッ化ナトリウム配合洗口剤を日常的に併用することにより、初期活動性根面う蝕さ再石灰化させ 非活動性にすることが可能である。また1100ppm以上のフッ化物配合歯磨剤の症だけでも表面の欠損の深さが0.5mm未満の う蝕であれば 再石灰化できる可能性がある。よって欠損の浅い初期活動性根面う蝕の場合は まずフッ化物を用いた非侵襲的治療を行って再石灰化を試み、う蝕を管理するように推奨される。

超高齢社会を迎え 中~高年者の保有歯数の増加に伴って、歯根面に発生する う蝕が急増し、日常的にその治療を行う頻度がきわめて高くなっている。厚生労働省の歯科疾患実態調査でも経年的に高齢者における う蝕有病者率の上昇が

報告されておりわが国の60~79歳の高齢者287人を対象とした近年の易学調査では根面う蝕の発症率は53,3%であったとされている。根面う蝕に対しては、ステージが進行して実質欠損が大きくなっている場合は 通常 感染歯質を削除した後に充填修復処置が適用される。しかし 歯根面は歯冠部エナメル質と比較して無機質含有量が少なく、う蝕の初期段階では 表面の脱灰軟化が生じても大きな欠損にはなっていない場合も多い。また、酸に対する抵抗性が低い歯根面に選択的に脱灰g生じて側方に拡がり 歯頚部をとりまく広い範囲に軟化が生じることも珍しくない。このような初期根面う蝕は 病変の辺縁が不明瞭で修復処置に際してどこまで削除すれば良いのか判定が困難であるうえ 部分的に切削や修復操作が容易でないことも多い。そのため 感染歯質の切削を行わづに再石灰化により その進行を抑制し う蝕を管理することが治療法のひとつとして提唱されている。このような非侵襲的な治療はMIの理念に沿った意義深いものであるうえ 住宅医療をはじめとして 全身的な問題により治療の環境や時間が制限を受ける場合にも有益な対処法であると言える。

脱灰が生じているが欠損 の浅い初期活動性根面う蝕に対して再石灰化をはかり非活動性にする治療法については、これまで 英米を中心に フッ化物の応用に関するいくつかの臨床研究がなされており、わが国でも経験的に臨床でフッ化物応用が行われている。しかし、そういった再石灰化の確率が高いかなど 非侵襲的な根面う蝕の治療法については明らかにすべき点が多く、治療方針が必要とされている。

二次う蝕に関して

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二次う蝕が認められるコンポジットレジン修復物の二次う蝕に対して、補修修復の効果に検討を加えた臨床研究は見当たらなかったが、本委員会で合意の結果、以下の合意に達した。二次う蝕に関しては う蝕除去が確実にでき、修復操作も困難でない場合、歯質保護の観点ならびに患者の肉体的負担軽減から補修修復

を行うよう推奨される。

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対して、補修修復は問題点の改善、侵攻阻止に関して再修復と同等の効果を発揮する。また、辺縁不適合に対してはシーラントも高い効果を示す。このことは1編の非ランダム化比較試験で述べられている。それによるとみ処置と比較した場合、辺縁不適合と辺縁着色は補修修復によって辺縁不適合はシーラントによって優位に改善されたが 他の評価項目では効果は認められなかった。一方、再修復と比較した場合、補修修復とシーラントは良い成績を示したが、再研磨は優位に劣った。

ただし、経過観察が短いこととならびに症例数が少ないことなど、エビデンスの強さは脆弱性を有する。ただし、経過観察が短いことと ならびに症例数が少なかったことなど、エビデンスの強さは脆弱性を有する。

他の2編はチリで行われた研究でありアマルガム修復とコンポジットレジン修復における補修の効果に検討を加えている。補修は再修復と同等の改善効果を示した。しかし、アマルガムとコンポジットが混在すし、データの解説法に疑問がある。

さらに研究では再修復の必要がない臨床的許容範囲内の問題点を対象としているだけでなく、再修復の主原因である2次う蝕が対象になっていない。また、再研磨に関しては、一貫した結果は得られていない。再研磨は全ての辺縁着色に有効なわけでなく辺縁の段差への色素沈着に対して 高い効果を発揮すると考えられるが この点が考慮されていなかったと推測される。したがって、結論の適応には注意が必要である。

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対しては健全歯質をより多く保存できる補修を行うよう推奨することとした。一方、2次う蝕に関しては う蝕除去が確実にできて補修操作も困難でない場合、歯質保存の観点ならびに患者の肉体的負担軽減から、補修修復を行うよう努めることの同意に達した。

実際の補修修復にあたっては 接着操作の良否が修復物の臨床経過に大きな影響を及ぼすと考えられる。古いコンポジットレジン修復を補修修復する場合 補修修復の対象はコンポジットレジンと歯質であり、古いメタルインレー修復であればその対象は金属と歯質である。その際 それぞれの面に対して確実に接着させるためには 接着面の清掃とこれに適した前処置の選択が必要である。一般にリン酸を接着面に塗布して水洗・乾燥することによって 表面の汚染を除去することができるが、その際 象牙質面に対してリン酸が流れ込まないように注意する。各被写体に対する前処理では コンポジットレジンに対してはシラン処理が有効であり、貴金属に対しては金属接着性プライマーを用いる。これらの処理の歯面への影響については議論のあるところであるが、基本的にはこれらの処理による歯面の感染を避けるべきである。一般に補修修復の場合 対象になる窩洞は小さいため 被着面ごとに確実な前処理を行うことは困難である。そのばあい歯面 とくに象牙質面に対する接着を最優先に考えるべきである。

参考までにアマルガム修復物の補修に関しては、上記以外にも臨床研究が行われており、補修の有用性が報告されている。また、メタルインレー修復物の2次う蝕や辺縁破折に関しては 比較試験や分析疫学的研究は認められていないが メタルインレーでも症例によってはコンポジットレジンによる補修修復を行うように勧められる。

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復に対して、補修は再修復と同等の効果を発揮するか?

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Eichnerの分類

Eichner,kによって発表された分類で、欠損歯列だけではなく、健全歯列から無歯顎にいたるすべての歯列の関係を分類の対象にしている。分類の基本となるのは、残存歯で咬合が支持されている部位の数であり、機能を重視した補綴学的な立場から発表された分類法である。

 

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復に対して、補修は再修復と同等の効果を発揮するか?

辺縁着色または辺縁不適合が認められるコンポジットレジン修復物に対して補修修復およびシーラントは再修復と同等の効果を発揮する。再研磨の効果に関しては、一貫した結果は得られていないが 歯に与える損傷は小さいので試みる価値は高い。よって健全歯質をより多く保存できる補修を行うよう推奨される。

修復物に外科的介入を要する何らかの問題が認められた場合、旧修復物を全て除去し新たに修復しなおす再修復が一般的に行われてきた。しかし、再修復によって窩洞サイズが大きくなるだけでなく、良好な経過を示していた別部位にmン台が生じる危険性も増大する。

確立された再修復の判定基準のない現状では「早期発見・早期治療」という治療方針のもと、再修復がおこなわれていることも多いと推測される。必要以上に再修復が繰り返されると歯髄の保存や歯の寿命が短くなるという修復治療の本来の目的に反する結果を招く可能性が高くなる。したがって、MIを提唱した論文やFDIの声明では 補修を一つの選択肢として推奨している。

MIの理念が提唱されて10年近く経過した。この間 医療の現場ではDOSからPOSへの転換が急速に進み、エビデンスに基づいた医療の重要性も広く認識されるようになった。また 超高齢社会となった わが国では 歯の保存を介した健康寿命への貢献と医療費抑制の面から、修復物に問題がある時の治療指示の必要性が高まっている。

                                                                           

コンポジットレジン修復か、メタルインレー修復か?

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MIの理念に基づいた う蝕治療の観点からコンポジットレジン修復とメタルインレー修復を考えた場合、メタルインレー修復においては窩洞形成に伴う健全歯質の削除量が大きく、それに伴って局所麻酔の使用や歯髄刺激が起こることがある。コンポジット修復の際、使用する接着材料は臨床成績に影響を「及ぼすことを指摘しており、象牙質への接着性が向上した接着システムを使用した場合、5級修復の生存率の向上がみられたと報告している。一方 実験室での最近の接着性材料の長期耐久試験によると、2ステップのセルフエッチングタイプの接着システムの う蝕罹患象牙質に対する接着性は 健全象牙質に比べて低いものの長期にわたって高い接着性が得られている。

また、2ステップのセルフエッチングタイプの接着システムを用いたコンポジットレジン修復を行った結果、10年後まで脱落、歯髄症状は全く認められなかったと報告している。一方 オールインワンシステムが数多く市販されているがこれらの臼歯部への対応に関する長期臨床成績の報告はない。

近年、臼歯部においても患者の審美的要求は高く、審美性を考慮すればメタルインレーよりもコンポジットレジンが望ましい。医療経済的な観点から歯冠修復および定期歯科検診についての歯科医業収益を比較、検討している。その結果、単位時間あたりの収支差額は、コンポジットレジン修復、成人の定期管理、抜歯後に鋳造歯冠修復、インレー修復の順に大きかったと報告している。すなわち比較的チェアタイムの短い簡単な症例であればコンポジットレジン修復を選択する警経営的メリットも大きい。

大臼歯部へのコンポジットレジン修復の適応基準としては、内側性の小・中窩洞で上下の咬合接触がエナメル質同士で確保されていることを挙げている。近年の修復材料と術式の著しい進歩によって コンポジットレジン修復の適応範囲は拡大する傾向にある。しかし窩洞の形態や大きさと臨床成績との関係についてのエビデンスレベルの高い研究が少ないのが現状である。一方 コンポジットレジン修復の利点として たとえ修復物が破折や摩耗しても、接着材料を応用することによって容易に補修することが可能である。この点もコンポジットレジンが優れている点であり、歯の寿命にとって有利に影響すると考えられる。

以上の点を総合的に勘案すると、臨床的エビデンスからは臼歯部に対するコンポジットレジン修復とメタルインレー修復の臨床成績に有意な差はない。しかしコンポジットレジン修復ではMIの理念に基ずいた う蝕除去を行い、確実な接着操作を行うことによって健全歯質を可逆的に保存し、審美的に修復することが可能である。よって臼歯咬合面に対しては、直接コンポジットレジン修復を行うことが推奨される。一方、臼歯隣接面に対しては、症例ごとに窩洞の形態が異なり修復の難易度が大きく異なる。すなわち、隣接面に言及した小さな窩洞では修復操作は容易であるが、隅角を超えた比較的大きな窩洞では難しくなる。したがって、個々の症例について その適応の可否の判断が必要であるが、確実な接着操作と填充操作が可能なしょうれいについては 直接コンポジットレジン修復を行うことが推奨される。