う蝕、歯周病のリスク要因

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

マイクロバイオームの概念の背景には 細菌の検出技術の飛躍的な向上がある。遺伝子レベルの検出法を用いることにより、外洋不可能な菌種や名前も付けられていないような菌種も含めて網羅的に細菌を検出できるようになった。う蝕、歯周病に関連する菌種については すでにいくつかの菌種が確認されているが、他にも関連菌種が存在している可能性もある。

かつてはう蝕も歯周病もプラークが原因でプラーク量が多いことが原因であると考えられるようになり、その定番菌種をチェアサイドで検出したり抑制したりする方法が使用可能となってきた。このようなアプローチは症例によっては効果を発揮するであろう。しかし それ以前にメインテナンスを通じて宿主と常在細菌の調和を守り続けることが疾患コントロールの基本であることがマイクロバイオームの概念に立脚すれば容易にni理解できるはずである。

う蝕も歯周病も関連細菌が存在するだけでは発症しない。関連細菌の存在は発症に必要であるが、それだけでは十分ではないのである。疾患関連菌種以外にもいくつかの好ましくない要因が重なり かつそれらが宿主の許容範囲を超えたときに発症すると考えられる。そして好ましくない要因が広い意味でのリスク要因になる。う蝕、歯周病とも関連細菌は必須のリスク要因である。さらに、宿主と場内細菌の調和を乱すような要因としては、う蝕であれば飲食回数の過多や唾液分泌の減少、喫煙などが挙げられる。これらは宿主に加わった環境的な要因で ある程度の改善が可能である。

また、宿主の許容範囲が狭いこと、つまり罹患性が高いこともリスク要因であるといえる。例えば う蝕であれば薬剤の服用や全身疾患などがないのにもかかわらず認められる唾液分泌量の減少、歯周病の場合は プラークに対する宿主反応の結果としての歯周組織の破壊が過剰に起こってしまうような体質などがこれに当たる。他にも 歯の形態や資質の耐酸性の強さもこれに当てはまると言える。罹患率の高い症例においては、そうでない症例よりも環境的要因はつねに変化している。

下顎骨骨折に対するプレート固定

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎骨骨折に対するプレート固定時に、従来のミニプレートの代わりに3次元ミニプレート(3D ミニプレ ート)を使用するか?

下顎骨骨折患者に対するミニプレートの選択において、従来型のミニプレートの代わりに3次元プレー トを使用しないことを弱く推奨する。 患者に対 する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処置、疼痛、合併症があり、咬合の復位や疼痛については、 2群間で有意差が認められなかった。追加処置については、1研究で3次元群で10名、従来群で17名に術後 に切開やデブリードメントおよび顎間固定を行っており、顎間固定については、従来群で有意に多く固定を必要 としていた。一方、害(合併症)については、術後感染、知覚鈍麻、骨片の動揺、スクリューの歯 根や下歯槽神経への近接、X線上での復位不十分および固定不十分などが挙げられ、1研究で、術後のX線上で の固定状態の比較において、特にオトガイ孔周囲の骨折に対し、3次元群では有意に固定不十分な症例が多かっ た。 今回のエビデンスでは、3 次元プレート 1 枚とミニプレート 1 枚の比較や、ミニプレート 2 枚の 比較が混在しており、プレートのコストが、どちらが高価になるかが不明であった。 診療ガイドラインパネル会議では、まず本 CQ も粉砕骨折は対象としないことが指摘された。また、3 次元ミニ プレートでも、プレートの厚みが、プレート製造業者によって異なるため、誤解がないように記載すべきとの意 見があった。医療消費者からは、患者本人が認知できる問題でないので、術者の慣れや、手術時間の短縮が選択 の要因となるのではないかとの意見であった。1回目の投票で、一つの選択肢に投票者の 2/3 を超えなかったた め2回目の投票を行った。1回目の投票後の議論では、コストもトレードオフであり、患者本人は認知できず、 非常に低いエビデンスではあるが効果に差がないことなどが再度確認された。その結果、あえて3次元群プレー トに変更する必要性がないとのことで、推奨文が作成された。 

 

下顎骨骨折に対する観血的整復固定術後に、顎間固定を行うべきか?

下顎骨骨折患者に対する観血的整復固定術後に、顎間固定を行うことを弱く推奨する。 患者に対する臨床上でのアウトカムとして、咬合の復位や追加処 置、疼痛、合併症があり、咬合の復位や疼痛については 2 群間で有意差が認められなかった。追加処置について は、顎間固定あり群において感染に伴うプレート露出により、術4か月後にプレート除去を行った症例が1名い た。一方、害(合併症)については、顎間固定あり群において感染と創部し開を認めた症例が1名いた。なお、 開口障害および下歯槽神経麻痺については両群間で有意な差は認めなかった。 診療ガイドラインパネル会議では、本邦では一般的に 1 週間の固定期間が多いため期間を限定しないことにし た。また、顎間固定中は入院管理にするか(不測事態への患者の不安が少ない)、外来通院にするかの議論があ った。顎間固定によって、顎顔面周囲組織の安静などの効果も期待できる一方、術後の顎間固定を必要なしとす る論文を発表することは困難であり、出版バイアスが多いとの意見があった。 

下顎角骨折線上の歯

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本放射線学会から出されている
「口腔顎顔面外傷診療ガイドライン2015年」を読んでいます。

 

下顎角骨折線上の歯は術後感染予防を目的として抜歯すべきか?

下顎角骨折線上の歯は術後感染予防を目的として抜歯しないことを弱く推奨する。 抜歯と非抜歯の比較では、全体の感染率の違いはなかった。しかし、同じ抜歯群・非抜歯群内での、口腔内ア プローチの感染が、口腔外アプローチまたは非観血的治療より多かったことが判明した。 診療ガイドラインパネル会議では本CQに対するアウトカムとして、咬合の復位や追加処置などの記載はなく、 術後感染のみであったため、推奨の決定が困難との意見が多くだされた。そこで、CQ に術後感染予防という用語 を入れてアウトカムを限定することで対応することとなった。さらに、骨折片が露出していた場合などさらに詳 細に分類する必要も意見としてあったが、各論文に記載がないことより分類は行わないこととなった。しかし、 すでに感染している場合は除外すべきだとの意見が多く、注意に記載することとした。また、医療消費者からは 骨折により腫脹や疼痛がすでにあるため、抜歯による増悪を避けたいとの意見があった。また、医療提供者から は歯が保存されることで整復が容易になるとの意見もあった。一方で、術後の骨性癒着の可能性も指摘された。
今回の CQ に対しては、術後の感染の有無に違いがないことより、抜歯するメリットが少ないと判断されて推 奨文を作成することとなった。
治療法が統一されておらず、感染の有無を評価している論文は除外とした。(治療法の違いが結果に影響を及 ぼす因子と考えられるため、統一していることを条件とした。)治療法とは非観血的治療(顎間固定)、口腔内ア プローチによる観血的治療、口腔外アプローチによる観血的治療である。 症例を抜歯の有無で分類し感染の有無を評価している論文は、前向き研究のみを採用とした。後ろ向き研究 は、抜歯を行うかどうかの選択のバイアスが大きいと判断した。 後ろ向き研究でも1の条件を満たすものは採用とした。

う蝕と歯周病の治療におけるメインテナンスの根拠

アクアデンタルクリニック院長の高田です。

予防・メンテナンスの資料を読んでいます。

 

近年では日本でもメンテナンスを行っている歯科医院が珍しくなくなってきた。歯周病に関しては40年以上前の教科書に すでにメンテナンスが1章を割いて解読されているし 現在ではSPTという用語も日常的に用いられるようになっている。一方、う蝕においては これまでの代表的な教科書でメインテナンスの概念について述べたものではなかったが、2009年に疾患を持続的に管理していくためのモデルを提唱した。

日本では先進的な開業歯科医師たちが 訳40年前から歯周炎のメインテナンスを開始し その流れの中で約25年前から う蝕の積極的な管理を行い始めた。

しかしながら、メインテナンスの成果が多くの症例や臨床データの分析をもとに語られるのに対して なぜメインテナンスが必要なのかという考察はあまりなされてこなかったと感じている。古いテキストでは プラークが病因であり、日常的に歯に付着するから といった説明がなされている。最近では それに加えてリスク要因についても言及されるようになってきている。

う蝕 歯周病の発症にある種の細菌が関与していることは論をもたない。細菌こそ歯周病の原因であると考えられがちである。ある特定の菌種をある疾患の原因菌であると判断する基準として、古くよりkochの原則が知られている。この原則は 外因感染で感染すると非常に高い確率で発症するような疾患を対象にしたものである。う蝕、歯周病も いくつかの菌種が発症に深く関与することが知られている。しかし、それらの菌種が存在していても、必ずしも発症するとは限らない。これは う蝕 歯周病が内因感染の性格を有していることを示している。そもそも最初は口腔内に存在していなかった菌種だから現来は外因感染だという考え方もあろうが、感染してすぐに発症するわけではなく、問題が生じてくるころにはすでに常在細菌叢の一部となり、宿主と常在細菌叢の亜間には平均状態保たれている。疾患が発症するのは 何らかの理由で宿主と常在細菌叢の間の平衡状態が乱れ、疾患に関与する菌種が増加した時である。

また近年では宿主と常在細菌叢は共存関係を保ちながら生活しているとするマイクロバイオームという概念が注目されている。この概念では宿主と常在細菌叢の調和が保たれている状態では健康が保たれているが、調和した平衡状態が乱れることによって種々の疾患が引き起こされていると考えている。

 

 

 

 

 

 

 

糖尿病になると歯周病になりやすいですか?

アクアデンタルクリニック院長の高田です。
日本歯周病学会から出されている
「糖尿病患者に対する歯周治療ガイドライン」を読んでいます。

 

糖尿病になると歯周病になりやすいですか?

糖尿病になると歯周病になりやすい。厚生労働省の平成24年国民健康・栄養調査の糖尿病に関する状況によると、わが国におけ る「糖尿病が強く疑われる人」は約950万人、さらに「糖尿病の可能性を否定できない人」が1,100 万人と推計され、「糖尿病が強く疑われる人」と「糖尿病の可能性を否定できない人」の合計 は平成9年以降はじめて減少したものの、成人の5~6人に1人は糖尿病あるいは耐糖能異 常を有する状態であることが報告されている 1)。糖尿病は、網膜症、腎症、神経障害などの 合併症を引き起こし、また虚血性心疾患、脳卒中などの動脈硬化性疾患の発症や進行に関与 することが知られている。このような合併症は患者のQOLを著しく低下させるのみでなく、 医療経済的にも大きな負担を社会に強いており、対策が求められている。口腔領域において も、歯周病が糖尿病患者に高頻度にみられることから、合併症と認識され、糖尿病と歯周病 の関連について多くの研究が実施されてきた。2008年の日本歯周病学会発行「糖尿病患者に 対する歯周治療ガイドライン」では、糖尿病患者は1型2型にかかわらず、健常者に比較して、 有意に歯周病を発症する頻度が高いとされ、この関係についてはエビデンスレベル3と判定 されている 。このたびの改訂にあたり、旧版発行以降の約5年間に行われた研究を調べるこ とにより、エビデンスレベルが変化したか否かについて再検討を行った。今回の文献検索では糖尿病患者と非糖尿病者の歯周組織の状態を比較した研究を抽出した。  2型糖尿病を高い頻度で発症するピマインディアンを対象に2年間隔で歯周病の新規発症 率を6年間調べたところ、2型糖尿病患者は非糖尿病者に比較して、歯周病発症率が2.6倍高 いことが報告されている 3)。わが国において、健診受診者5,856人の5年間の歯周病所見の変 化を調査したところ、HbA1c(NGSP)≧6.5%の健診受診者150人がCPIコード3または4 になる相対危険度は性別、年齢、喫煙、BMIで調整後、HbA1c<6.5%の被験者群の1.17で あった 。台湾での2003から2006年の住民歯周病健診受診者の研究によると、35~44歳 の2型糖尿病患者では歯周病有病率が10%以上高く、歯周病リスクに対する調整オッズ比は 1.34であった 。SHIP(Study of Health in Pomerania) に登録されている2型糖尿病患者を 含む健診受診者と1型糖尿病コホート研究被験者から年齢をマッチさせた非糖尿病者を選択


9糖尿病患者における歯周病の病態
アタッチメントレベルと歯の喪失を比較したところ、2型糖尿病患者では60~69歳でア タッチメントレベルと正の相関が認められ、2型糖尿病女性患者は非糖尿病女性に比べ有意に 歯の喪失が認められた。また1型糖尿病患者では40~49歳と50~59歳で歯の喪失が顕著 であったことから1型・2型糖尿病患者はともに歯周病の重症度と歯の喪失が非糖尿病者に比 べ高いことが明らかとなった 6)。歯周病検査所見と空腹時血糖データを有する米国国民栄養 調査(NHANESⅢ) 健診受診者を対象にプロービングポケットデプス(PPD)を元に5群で 比較したところ、様々な要因で補正しても、アタッチメントレベルのもっとも高い群の空腹時 血糖異常と糖尿病の有病率はアタッチメントレベルのもっとも低い群に比べオッズ比はそれ ぞれ1.55倍、4.77倍であった 7)。  一方、Khaderらは糖尿病の歯周病重症度と広がりに与える影響を検討することを目的に 1970年1月から2003年10月のMedlineのデータベース中の関連した論文を手動で検索し、 18の横断研究、3つの前向きコホート研究、2つの臨床研究のベースラインデータを用いてメ タアナリシスを行ったところ、糖尿病患者は非糖尿病者と比べて有意に歯周病が重症化して いることを明らかにしている 。しかし、検索データベースが一つで、病態の異なる1型糖尿 病と2型糖尿病を併せて解析し、出版バイアスについても考慮されていなかったため、Chavarry らはMedline以外のデータベースも利用し2,440の研究から57研究を選択、49編の横 断研究(1型糖尿病:17研究、2型糖尿病:26研究、1+2型糖尿病:6研究)、8編の縦断研 究に対してメタアナリシスを行ったところ、2型糖尿病患者は対照に比べアタッチメントレベ ルで1mm、PPDで0.46mmと有意に高く、歯周病のリスクファクターと考えられた。また縦 断研究では非糖尿病者に比べ2型糖尿病患者で有意に歯周病が進行していた 9)。  以上のことから、糖尿病患者は1型か2型にかかわらず非糖尿病者に比較して有意に歯周 病の発症率が高いといえる。エビデンスレベルは2となり、次項の「糖尿病は歯周病を悪化 させるか?」の併せ考察すると、糖尿病は歯周病の発症リスクを上げると考えてよい。